Thư viện kỹ thuật miễn phí

Phẫu thuật mổ. Ghi chú bài giảng: ngắn gọn, quan trọng nhất

Cẩm nang / Ghi chú bài giảng, phiếu đánh giá

Bình luận bài viết

Mục lục

1. Giới thiệu về phẫu thuật ngoại khoa. Học thuyết tác nghiệp (Truy cập trực tuyến. Tiếp nhận tác nghiệp. Các loại tác nghiệp)
2. Dụng cụ phẫu thuật cơ bản (Lưỡi dao, kéo. Dụng cụ phẫu thuật điện. Dụng cụ và thiết bị phẫu thuật lạnh. Dụng cụ siêu âm tách mô. Laser trong phẫu thuật. Dụng cụ cầm máu)
3. Các cách cầm máu (Các phương pháp cầm máu tạm thời và cuối cùng. Nhóm các phương pháp cầm máu cuối cùng. Thắt mạch máu trong vết thương. Thắt động mạch. Tuần hoàn bàng hệ. Các biện pháp ngoại khoa chung trong trường hợp mạch máu chính bị tổn thương. Phương pháp cầm máu bộ phận giả tạm thời. Quy tắc thực hiện khâu mạch máu. Nguyên lý và ưu điểm của khâu mạch máu cơ học )
4. Các hoạt động trên tay chân. Các hoạt động gây tổn thương dây thần kinh và gân của tứ chi. Cắt cụt tứ chi (Phẫu thuật tổn thương thần kinh. Phẫu thuật tổn thương gân. Cắt cụt tứ chi)
5. Địa hình giải phẫu và phẫu thuật vùng đầu (Đặc điểm địa hình và giải phẫu của vòm sọ và một số kỹ thuật phẫu thuật. Đặc điểm địa hình và giải phẫu vùng mặt và ý nghĩa của chúng đối với việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật vùng này)
6. Giải phẫu địa hình và phẫu thuật cổ (Hình tam giác, cân cổ, mạch máu, các cơ quan ở cổ. Đặc điểm của điều trị phẫu thuật chính vết thương ở cổ)
7. Phẫu thuật phẫu thuật và giải phẫu địa hình của ngực (Giải phẫu địa hình và phẫu thuật ngực. Phẫu thuật tiếp cận các cơ quan của khoang ngực. Tình trạng bệnh lý và kỹ thuật phẫu thuật trên các cơ quan của ngực. Tổn thương màng ngoài tim và tim với vết thương xuyên thấu của ngực)
8. thoát vị. nơi xuất xứ của chúng. Nguyên tắc và kỹ thuật phẫu thuật thoát vị (Hernias and places of her her . Hernia surgery)
9. Hoạt động truy cập vào các cơ quan bụng. Phẫu thuật các cơ quan trong ổ bụng (Giải phẫu lâm sàng vùng bụng. Tiếp cận các cơ quan vùng bụng. Vết thương kín và vết thương vùng bụng)
10. Giải phẫu địa hình và giải phẫu các cơ quan vùng chậu)
11. Giải phẫu địa hình và phẫu thuật mủ (Đặc điểm địa hình và giải phẫu của các con đường lây lan các quá trình có mủ trong cân có nguồn gốc coelomic nguyên phát. Các con đường thứ cấp cho sự lây lan của các quá trình có mủ)
12. Phẫu thuật nội soi (Khái niệm về phẫu thuật nội soi và lịch sử phát triển. Nội soi là gì. Chỉ định nội soi. Kỹ thuật thực hiện nội soi. Chống chỉ định nội soi. Ưu nhược điểm của nội soi. Chế độ sau nội soi)

Giới thiệu về giải phẫu. Học thuyết về hoạt động

Phẫu thuật phẫu thuật (khoa học của các hoạt động phẫu thuật) nghiên cứu kỹ thuật can thiệp phẫu thuật. Giải phẫu địa hình (phẫu thuật) - khoa học về mối quan hệ của các cơ quan và mô trong các khu vực khác nhau của cơ thể con người, nghiên cứu hình chiếu của chúng trên bề mặt cơ thể con người; tỷ lệ của các cơ quan này với sự hình thành xương không di lệch; sự thay đổi về hình dạng, vị trí và kích thước của các cơ quan tùy thuộc vào loại cơ thể, tuổi, giới tính, bệnh tật; sự hóa mạch và nuôi dưỡng các cơ quan, dẫn lưu bạch huyết từ chúng. Dựa trên những thành tựu hiện đại về giải phẫu và sinh lý học, phẫu thuật phẫu thuật phát triển các phương pháp để tiếp xúc hợp lý các cơ quan và thực hiện các ảnh hưởng nhất định đến chúng. Giải phẫu địa hình mô tả sự sắp xếp phân lớp và mối quan hệ của các cơ quan theo khu vực, cho phép bạn xác định cơ quan bị ảnh hưởng, chọn cách tiếp cận và tiếp nhận hoạt động hợp lý nhất.

Công trình đầu tiên về giải phẫu địa hình và hoạt động được viết bởi bác sĩ giải phẫu và giải phẫu người Ý B. Jeng vào năm 1672. Người sáng lập ra giải phẫu địa hình như một khoa học là nhà khoa học, nhà giải phẫu và nhà phẫu thuật lỗi lạc người Nga N. I. Pirogov. Lần đầu tiên khoa phẫu thuật và giải phẫu địa hình xuất hiện theo sáng kiến ​​của ông tại Học viện Quân sự St.Petersburg vào năm 1867, người đứng đầu đầu tiên của khoa là Giáo sư E. I. Bogdanovsky. Các công trình của V. N. Shevkunenko, V. V. Kovanov, A. V. Melnikov, A. V. Vishnevsky và những người khác đã nhận được sự phát triển đặc biệt ở nước ta.

Theo N. N. Burdenko, phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật cần được hướng dẫn bởi ba điều khoản chính: khả năng tiếp cận giải phẫu, tính khả thi về kỹ thuật và khả năng sinh lý. Điều này ngụ ý kiến ​​thức về giải phẫu địa hình để thực hiện một vết rạch giải phẫu tốt với tổn thương tối thiểu đối với mạch máu và dây thần kinh; được phẫu thuật lựa chọn can thiệp hợp lý nhất vào cơ quan bị tổn thương, sinh lý để lường trước những rối loạn chức năng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

Một trong những phương pháp chính để nghiên cứu giải phẫu phẫu thuật và giải phẫu lâm sàng là nghiên cứu độc lập trên một tử thi, cho phép bạn xem xét mối quan hệ của các cơ quan và mô, đồng thời dạy bạn xác định các đối tượng giải phẫu theo các đặc điểm cụ thể của địa phương (độ sâu của sự xuất hiện, hướng của các sợi cơ, vị trí tương đối của các cơ quan, cấu trúc của cân, v.v.). d.). Nhưng làm việc trên một xác chết không cung cấp khả năng làm chủ điều kiện cần thiết - cầm máu từ các mạch bị tổn thương, và do đó cần phải thực hiện các can thiệp phẫu thuật trên động vật sống, được thực hiện theo tất cả các yêu cầu gây mê. Làm việc trên động vật sống giúp bạn có thể thành thạo các kỹ năng và kỹ thuật cầm máu, khả năng xử lý các mô sống và đánh giá tình trạng của động vật sau khi phẫu thuật.

Trong những năm gần đây, nhờ sự phát triển của đồ họa máy tính, người ta đã có thể mô hình hóa hình ảnh ba chiều của các vùng giải phẫu phức tạp, tái tạo chúng từ các góc độ khác nhau, ở các giai đoạn can thiệp phẫu thuật khác nhau.

Bất kỳ hoạt động nào cũng bao gồm hai giai đoạn chính: tiếp cận hoạt động và chấp nhận hoạt động.

1. Truy cập trực tuyến

Tiếp cận phẫu thuật là những hành động của bác sĩ phẫu thuật để cung cấp sự tiếp xúc của cơ quan bị ảnh hưởng hoặc bị tổn thương do quá trình bệnh lý. Truy cập trực tuyến phải đáp ứng các yêu cầu nhất định, có thể được chia thành định tính và định lượng. Các tiêu chí để đánh giá định tính tiếp cận phẫu thuật là: bề rộng; khoảng cách ngắn nhất đến đối tượng hoạt động; tuân thủ sự chỉ đạo của các mạch chính và dây thần kinh; cung cấp máu tốt cho các cạnh của vết thương phẫu thuật (góp phần làm lành nhanh chóng); khoảng cách từ các ổ bị nhiễm.

Phạm vi tiếp cận là cần thiết để đảm bảo quyền tự do hành động của bác sĩ phẫu thuật. Nó phụ thuộc vào một số yếu tố: mức độ phát triển của mô mỡ ở bệnh nhân (cả dưới da và giữa cơ); độ sâu của vị trí của cơ quan, nhu cầu sửa đổi các cơ quan khác; bản chất và độ phức tạp của hoạt động được đề xuất. Khi thực hiện tiếp cận tối thiểu, chấn thương phẫu thuật được giảm thiểu và đạt được hiệu quả thẩm mỹ tốt hơn. Nhưng trong trường hợp bệnh nhân có biến chứng nặng và khả năng tử vong cao, họ phải dùng đến các biện pháp tiếp cận lớn, vì với tiếp cận nhỏ, bác sĩ phẫu thuật sẽ không thiết lập chẩn đoán chính xác, vì anh ta sẽ không thể kiểm tra các cơ quan lân cận, sẽ không hoàn toàn. Loại bỏ dịch tràn ra khỏi lồng ngực hoặc các khoang bụng, v.v ... Nỗ lực mở rộng đường tiếp cận phẫu thuật một cách cơ học do tính đàn hồi của mô có thể dẫn đến tổn thương mô, chèn ép mạch máu và làm xấu đi kết quả chữa lành vết thương. Nhưng sự tiếp cận quá lớn không chỉ gây chấn thương, xấu xí mà còn dẫn đến hình thành máu tụ sau phẫu thuật, làm lành vết thương, biến cố. Để có được một cái nhìn tổng quan tốt với một tiếp cận nhỏ, cần phải đảm bảo vị trí tối ưu của bệnh nhân trên bàn mổ. Sử dụng thiết kế bàn mổ hiện đại, có thể đặt một vị trí thích hợp với cơ thể bệnh nhân hoặc sử dụng hệ thống con lăn để đưa cơ quan mổ lại gần hơn, điều này không chỉ cần thiết để can thiệp phẫu thuật tốt hơn mà còn giảm sức căng của mô và do đó, sự bung ra của chỉ khâu khi đóng vết thương. Để giảm sự bung ra của vết khâu, cần phải phẫu thuật cho bệnh nhân dưới gây mê và thư giãn tốt; mổ xẻ apxeurosis nhiều hơn một chút so với chiều dài của vết rạch da, vì thực tế gân không căng ra; sử dụng gương, bộ thụt và bộ thụt. Có thể áp dụng dụng cụ rút đinh vít hoặc giá để kéo căng đều vết thương nếu vật can thiệp phẫu thuật nằm ở trung tâm vết thương, nhưng nếu vật can thiệp dịch chuyển ra góc vết thương, vết thương phải được mở bằng móc hoặc gương, kiểm soát trực quan mức độ hiển thị của vết thương.

Cần phải lưu ý rằng việc truy cập phải đi qua số lớp ít nhất, dọc theo khoảng cách ngắn nhất đến cơ quan. Để đạt được mục tiêu này, điều cần thiết là vết rạch phải nằm trong vùng chiếu của cơ quan. Ngoài ra, bác sĩ phẫu thuật phải tính đến việc các mô tạo thành rìa tiếp cận phải kết hợp tốt sau khi phẫu thuật, tức là chúng phải được cung cấp đầy đủ máu. Do máu cung cấp kém, các mép vết thương lâu ngày mọc lại với nhau. Vì vậy, để tránh sự phân kỳ của vết thương và sa ruột, không nên sử dụng các đường vào như vậy ở người cao tuổi, bệnh nhân ung thư và bệnh nhân có bệnh lý mãn tính nặng.

Nơi tiếp cận không được đặt gần các khu vực bị nhiễm trùng (ô nhiễm) của cơ thể. Nếu không tuân thủ yêu cầu này có thể dẫn đến biến chứng có mủ trong giai đoạn hậu phẫu.

Việc đánh giá định lượng các phương pháp phẫu thuật dựa trên các tiêu chí do A. Yu Sozon-Yaroshevich phát triển. Các tiêu chí đánh giá một cách khách quan việc tiếp cận hoạt động như sau.

Trục hoạt động. Đây được hiểu là một đường nối mắt của phẫu thuật viên với điểm sâu nhất của vết thương phẫu thuật (hoặc đối tượng quan trọng nhất của can thiệp phẫu thuật). Thông thường, trục của thao tác phẫu thuật đi dọc theo trục của hình nón của vết thương phẫu thuật hoặc là đường phân giác của góc giữa các thành bên của khoang vết thương. Điều kiện tiên quyết để sử dụng tiêu chí này là bác sĩ phẫu thuật kiểm tra đối tượng của cuộc phẫu thuật ở một vị trí nhất định, mà không làm mất đối tượng quan trọng nhất của cuộc mổ khỏi sự kiểm soát của cơ quan thị giác. Hướng của trục của hoạt động được xác định liên quan đến các mặt phẳng chính diện, mặt phẳng và mặt phẳng ngang. Theo đó, việc phân tích hướng trục của thao tác phẫu thuật được thực hiện cả về mặt định tính, sử dụng các thuật ngữ thích hợp (trên-dưới, trước-sau, bên-giữa) và theo độ so với mặt phẳng của khẩu độ vết thương. Việc sử dụng phương pháp lập thể để thực hiện các hoạt động (ví dụ, trên cấu trúc não) là một ví dụ cổ điển về đánh giá định lượng hướng của trục của hành động hoạt động theo độ. Phương pháp lập thể là một tập hợp các kỹ thuật và tính toán cho phép, với độ chính xác cao, đưa một ống thông (điện cực) vào một cấu trúc định trước, nằm sâu của não. Để làm được điều này, cần phải có một thiết bị lập thể so sánh các điểm tọa độ có điều kiện (hệ thống) của não với hệ tọa độ của bộ máy, xác định chính xác về mặt giải phẫu của các điểm mốc trong não và các cơ cấu lập thể của não.

Không có ý nghĩa gì khi nghiên cứu trục của hoạt động trong các vết thương bề ngoài hoặc vết thương trong đó cơ quan bị loại bỏ lên bề mặt. Tuy nhiên, đối với những vết thương mổ hẹp, khi tổ chức mổ vẫn còn ở độ sâu đáng kể thì tiêu chí này có vai trò rất lớn. Giá trị của hướng trục của hành động phẫu thuật xác định góc mà từ đó phẫu thuật viên sẽ nhìn thấy đối tượng của cuộc phẫu thuật và các lớp mà anh ta phải tuần tự bóc tách, mở đối tượng của cuộc phẫu thuật.

Góc nghiêng của trục của hoạt động vận hành. Thuật ngữ này đề cập đến góc được hình thành bởi trục của hành động phẫu thuật và bề mặt của cơ thể bệnh nhân trong vùng phẫu thuật (mặt phẳng của khẩu độ vết thương). Góc nghiêng của trục của hành động phẫu thuật xác định góc nhìn mà từ đó bác sĩ phẫu thuật nhìn thấy đối tượng của cuộc phẫu thuật. Điều kiện tốt nhất cho hoạt động được tạo ra nếu góc là 90 ° và bác sĩ phẫu thuật nhìn trực tiếp vào đối tượng của hoạt động. Thực hành cho thấy rằng khi góc này nhỏ hơn 25 °, rất khó để vận hành, và tốt hơn là nên thực hiện một cách tiếp cận mới kết hợp hình chiếu của đối tượng thao tác với khẩu độ vết thương.

Góc hoạt động. Góc này được tạo thành bởi các thành của hình nón của vết thương phẫu thuật; nó quyết định sự tự do di chuyển của các ngón tay và dụng cụ phẫu thuật trong vết thương. Tức là, góc này càng lớn thì càng dễ vận hành. Khi góc của hành động phẫu thuật hơn 90 °, hoạt động được thực hiện dễ dàng, như thể cơ quan nằm trên bề mặt. Khi góc từ 89 ° đến 26 °, các thao tác trên vết thương không gây ra bất kỳ khó khăn cụ thể nào. Với một góc từ 15-25 °, các thao tác rất khó khăn. Khi góc nhỏ hơn 15 °, hoạt động gần như không thể. Cần lưu ý rằng nếu các cạnh của vết thương phẫu thuật được hình thành bởi các mô mềm, thì với sự trợ giúp của móc, dây rút, các đặc điểm hình học của nó có thể được cải thiện đáng kể. Một trong những cách để cải thiện đặc điểm của vết thương là vận động bộ phận cơ quan tương ứng. Nếu các cạnh của vết thương được hình thành bởi các yếu tố cứng (xương vòm sọ, xương sườn, xương ức, v.v.), thì khả năng cải thiện các thông số về góc của hành động phẫu thuật bị hạn chế.

Độ sâu vết thương. Thuật ngữ này đề cập đến khoảng cách giữa các mặt phẳng của khẩu độ trên và dưới của vết thương. Độ sâu của vết thương được xác định bởi trục của hình nón, cũng là trục của thao tác phẫu thuật, hoặc bởi đường phân giác của góc của thao tác phẫu thuật. Đây là một đoạn của trục của hoạt động phẫu thuật từ mặt phẳng của khẩu độ vết thương đến đối tượng can thiệp. Độ sâu của vết thương quyết định sự dễ dàng hoạt động của các ngón tay và dụng cụ của bác sĩ phẫu thuật. Khi làm việc với các dụng cụ thông thường, độ sâu của vết thương không được vượt quá 150-200 mm. Để mô tả độ sâu của vết thương, chỉ số độ sâu vết thương có thể được sử dụng, được định nghĩa là tỷ số giữa độ sâu của vết thương với giá trị của khẩu độ trên, nhân với 100.

Vùng tiếp cận theo nghĩa cổ điển là vùng ở dưới cùng của vết thương phẫu thuật. Được đo lường trong điều kiện tuyệt đối, nó không phải là rất nhiều thông tin. Đồng thời, tỷ lệ giữa các giá trị của khẩu độ trên và dưới cùng của vết thương là chỉ định. Nếu tỷ lệ các giá trị xấp xỉ 1: 1, thì điều này cho biết hình dạng của vết thương ở dạng hình trụ hoặc giếng và cho biết tính hợp lý của việc tiếp cận. Tỷ lệ này phải được điều chỉnh theo độ sâu của vết thương. Nếu diện tích của khẩu độ trên lớn hơn nhiều lần so với diện tích của khẩu độ dưới, điều này cho thấy một vết rạch dài bất hợp lý với vị trí tương đối hời hợt của đối tượng can thiệp.

Các công nghệ hiện đại (thiết bị nội soi video) cho phép, sau một vết rạch tối thiểu của thành bụng hoặc thành ngực, đưa vào một ống kính truyền hình thu nhỏ và một nguồn ánh sáng mạnh để chỉnh sửa hoặc can thiệp vào hầu hết các cơ quan của khoang bụng và ngực.

Trong những trường hợp này, vùng nhìn sẽ lớn hơn nhiều lần so với diện tích của khẩu độ vết thương (các lỗ thủng). Tỷ lệ này cho thấy phương pháp phẫu thuật chấn thương thấp.

Việc lựa chọn truy cập trực tuyến cần tính đến các điều kiện sau.

1. Thể trạng (thể trạng) của bệnh nhân. Một vai trò quan trọng được đóng bởi mức độ phát triển của mô mỡ.

2. Đặc điểm của hoạt động đang được thực hiện.

3. Nguy cơ của phẫu thuật.

4. Bệnh nhân có một vết sẹo lớn sau một lần phẫu thuật trước. Mặt khác, sẽ có lợi hơn nếu bạn tiếp cận bằng cách cắt bỏ vết sẹo hiện có cả về mặt ngăn ngừa sẹo mới và theo quan điểm thẩm mỹ. Tuy nhiên, khi vết sẹo bị cắt bỏ, các mạch máu hoặc cơ quan nội tạng liên quan đến vết sẹo này có thể bị tổn thương. Ngoài ra, với xu hướng hình thành sẹo lồi, việc cắt bỏ có thể dẫn đến tăng sinh thậm chí nhiều hơn các mô liên kết.

5. Khả năng nhiễm trùng vết thương. Sự hiện diện của một vết thương bị nhiễm trùng ở bệnh nhân hoặc lo sợ rằng phẫu thuật cắt đại tràng, mở khí quản, lỗ rò bàng quang có thể là nguồn lây nhiễm sau khi phẫu thuật khiến bệnh nhân cần phải tìm cách tiếp cận phẫu thuật càng xa càng tốt.

6. Những lưu ý về mỹ phẩm. Để đạt được hiệu quả tốt nhất, bạn nên chú ý đến biên độ và hướng chuyển động của cơ (thực hiện rạch sao cho vuông góc với hướng xuyên suốt của các động tác này); hướng của các đường Langer (tức là quá trình của collagen và sợi đàn hồi, vết rạch được thực hiện song song với các đường này); quá trình và hướng của các nếp gấp và nếp nhăn trên da; đặc điểm địa hình, giải phẫu khu vực hoạt động.

7. Tuân thủ các quy tắc của ablastics. Để tuân thủ phẫu thuật cắt bỏ khối u, phương pháp tiếp cận khối u từ ngoại vi được sử dụng, cô lập các mô lành bị bóc tách, dùng dao điện, laser hoặc dao mổ plasma.

8. Sự hiện diện của thai nghén. Tử cung nên cách xa lối tiếp cận phẫu thuật để tránh kích thích sớm; Việc tiếp cận cần được thực hiện có tính đến sự dịch chuyển của các cơ quan trong tử cung tùy thuộc vào thời gian mang thai.

2. Tiếp nhận hoạt động

Tiếp nhận phẫu thuật - các hành động trực tiếp tại đối tượng của can thiệp phẫu thuật, nhằm loại bỏ các cơ quan bị thay đổi hoặc trọng tâm bệnh lý. Thực hiện một kỹ thuật phẫu thuật bao gồm một chuỗi các hành động khi loại bỏ một cơ quan hoặc một phần của nó, khôi phục sự thông thoáng của đường tiêu hóa, khôi phục lưu lượng máu hoặc bạch huyết qua mạch tương ứng, v.v. Một số yêu cầu được đặt ra đối với kỹ thuật phẫu thuật, cần phải triệt để, chấn thương tối thiểu, và nếu có thể không đổ máu; làm gián đoạn tối đa hoạt động sống của cơ thể, đảm bảo loại bỏ tốt nhất nguyên nhân gây bệnh.

Tính triệt để của kỹ thuật phẫu thuật được hiểu là loại bỏ hoàn toàn trọng tâm của ổ bệnh, thường không chỉ với cơ quan bị tổn thương, mà ví dụ như với các khối u ác tính, với các hạch bạch huyết khu vực hoặc thậm chí một phần của các cơ quan lân cận.

Việc can thiệp phẫu thuật không chảy máu được đảm bảo bằng quá trình cầm máu tuần tự triệt để khi các thao tác được thực hiện. Trong một số trường hợp, nên thực hiện thắt sơ bộ các ống động mạch và tĩnh mạch lớn liên quan đến việc cung cấp máu cho vùng. Điều này được thực hiện trong các hoạt động phức tạp ở đầu và mặt, tạo ra một vòng thắt sơ bộ của động mạch cảnh ngoài, các nhánh cung cấp cho vùng hàm trên và vòm sọ.

Điều quan trọng là phải bảo tồn (hoặc phục hồi) chức năng của cơ quan sau ca mổ. Nó quy định bắt buộc phải đưa vào kế hoạch hoạt động của việc phục hồi một cơ quan cụ thể và các chức năng của nó sau cuộc phẫu thuật.

Các yêu cầu về tiếp cận và tiếp nhận hoạt động còn nhiều tranh cãi; hầu như không thể tuân thủ tất cả chúng. Theo quy luật, một truy cập hoạt động tương ứng với một tiếp nhận hoạt động. Đôi khi hai truy cập tương ứng với một tiếp nhận hoạt động. Mối quan tâm là các tình huống khi một số phương pháp tiếp cận được thực hiện từ một lần tiếp cận hoặc bệnh nhân trải qua một số lần tiếp cận và các kỹ thuật phẫu thuật trong quá trình phẫu thuật.

3. Các loại hoạt động

Có một số loại thiết bị hỗ trợ vận hành.

Cấp cứu (khẩn cấp, khẩn cấp) - được thực hiện theo các chỉ định quan trọng ngay lập tức.

Lập kế hoạch - được thực hiện sau khi kiểm tra bệnh nhân, thiết lập chẩn đoán chính xác, chuẩn bị lâu dài. Các phẫu thuật tự chọn ít gây nguy hiểm hơn cho bệnh nhân và ít rủi ro hơn cho phẫu thuật viên so với các ca phẫu thuật khẩn cấp.

Triệt để - loại bỏ hoàn toàn nguyên nhân gây bệnh (tiêu điểm bệnh lý).

Phẫu thuật giảm nhẹ không loại bỏ được nguyên nhân gây bệnh mà chỉ mang lại hiệu quả tạm thời cho người bệnh.

Phẫu thuật lựa chọn là phẫu thuật tốt nhất có thể được thực hiện cho một bệnh nhất định và mang lại kết quả điều trị tốt nhất ở trình độ khoa học y tế hiện nay.

Các hoạt động cần thiết là lựa chọn tốt nhất có thể trong tình huống này; phụ thuộc vào trình độ của phẫu thuật viên, trang thiết bị của phòng mổ, tình trạng của bệnh nhân, v.v.

Ngoài ra, hoạt động có thể là một giai đoạn, hai giai đoạn hoặc nhiều giai đoạn (một, hai hoặc nhiều giai đoạn). Hoạt động một giai đoạn - hoạt động trong đó, trong một giai đoạn, tất cả các biện pháp cần thiết được thực hiện để loại bỏ nguyên nhân gây bệnh. Các hoạt động hai giai đoạn được thực hiện trong trường hợp tình trạng sức khỏe của bệnh nhân hoặc nguy cơ biến chứng không cho phép hoàn thành can thiệp phẫu thuật trong một giai đoạn, hoặc, nếu cần thiết, chuẩn bị cho bệnh nhân bị rối loạn chức năng lâu dài của bất kỳ cơ quan nào sau khi hoạt động. Các hoạt động đa giai đoạn được thực hành rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình và tái tạo, và trong ung thư học.

Trong những năm gần đây, do tuổi thọ ngày càng tăng nên đã có xu hướng gia tăng số lượng bệnh nhân mắc một số bệnh ngoại khoa. Sự cải tiến trong chẩn đoán, cải tiến kỹ thuật phẫu thuật và những tiến bộ trong lĩnh vực gây mê và hồi sức đã góp phần mở rộng chỉ định can thiệp phẫu thuật kết hợp (đồng thời). Các hoạt động kết hợp (hoặc đồng thời) được thực hiện trong một lần can thiệp phẫu thuật trên hai hoặc nhiều cơ quan đối với các bệnh khác nhau. Một cuộc phẫu thuật mở rộng được đặc trưng bởi sự gia tăng khối lượng phẫu thuật nhập viện cho một bệnh của một cơ quan do đặc điểm hoặc giai đoạn của quá trình bệnh lý. Một cuộc phẫu thuật kết hợp có liên quan đến nhu cầu tăng khối lượng phẫu thuật điều trị cho một bệnh ảnh hưởng đến các cơ quan lân cận.

Đánh giá hoạt động phẫu thuật. Đánh giá dựa trên kết quả của hoạt động. Chúng được chia thành tức thời và từ xa. Kết quả ngay lập tức được xác định bởi tỷ lệ tử vong trên bàn mổ và trong những ngày và tuần tới sau khi phẫu thuật. Chất lượng của kết quả tức thì phần lớn phụ thuộc vào chính bác sĩ phẫu thuật. Kết quả lâu dài được xác định bởi tình trạng của bệnh nhân vài tháng và nhiều năm sau khi phẫu thuật.

LECTURE # 2

Dụng cụ phẫu thuật cơ bản

Bất kỳ hoạt động nào cũng bao gồm ba yếu tố: tách mô, kiểm soát chảy máu và kết nối mô. Để thực hiện các hành động này, một số thiết bị (công cụ) được sử dụng. Các dụng cụ chính, được sử dụng trong hầu hết các hoạt động, có thể được nhóm theo mục đích của chúng thành bốn nhóm: dụng cụ để tách mô (dao, kéo, v.v.); dụng cụ cầm máu (kẹp, kim nối); dụng cụ phụ trợ (nhíp, móc, gương, v.v.); dụng cụ để nối các mô (kim cầm có kim, kim bấm, kim bấm,…).

1. Lưỡi, kéo

Phẫu thuật tách mô dựa trên nguyên tắc tách từng lớp tuần tự của da, mô dưới da, các lớp cơ,… Dụng cụ tách mô cơ học là loại lâu đời nhất và đa dạng nhất. Phần tử cắt là một lưỡi cắt được chế tạo dưới dạng nêm với một góc mài (mài) nhất định, giá trị của nó phụ thuộc vào mục đích. Các lưỡi được sử dụng để cắt các mô mềm có góc mài từ 12 ° đến 25 °; để bóc tách sụn - từ 30 ° đến 35 °; để cắt mô xương - 40 °. Góc mài càng nhỏ, dao càng sắc và nhanh mất độ sắc. Có ba cách chính để cầm dao mổ trong tay: dạng nơ, dạng bút viết và dạng dao để bàn. Khi chọc thủng, lưỡi dao mổ phải ở một góc 90 ° so với bề mặt mô, và khi thực hiện bóc tách, ở một góc khoảng 45 °. Lưỡi cắt có thể có nhiều hình dạng khác nhau: thẳng, cong, hình tròn khép kín. Trong thực hành phẫu thuật nói chung, dao mổ bụng, mũi nhọn thường được sử dụng nhất (dao mổ có lưỡi dao có thể tháo rời được phổ biến); dao cắt cụt. Ngoài ra còn có nhiều loại công cụ cắt đặc biệt. Để chống ăn mòn, dao phẫu thuật được làm bằng thép cacbon cao và được phủ một lớp crom và niken. Lưỡi cắt của dụng cụ không được bảo vệ khỏi sự ăn mòn và cần được chăm sóc liên tục.

Kéo là một loại dụng cụ phẫu thuật khác được thiết kế để tách các mô hoặc tách các bộ phận của chúng. Chúng có hai lưỡi, khi di chuyển ngược chiều sẽ cắt mô. Có hai loại kéo phẫu thuật: kéo nối và kéo cắt. Kéo cắt kiểu bản lề hoạt động dựa trên nguyên tắc hai nêm tiếp xúc chặt chẽ với các chóp tại thời điểm chúng truyền vào nhau tại điểm cắt. Thông thường chúng được sử dụng để cắt các lớp có độ dày nhỏ. Để thuận tiện cho việc làm việc ở những vết thương sâu, phần làm việc của kéo có thể được uốn theo chiều dọc (độ Richter) hoặc bằng phẳng (Cooper). Kéo cắt kiểu máy chém có các lưỡi di chuyển chồng lên nhau theo các thanh dẫn đặc biệt. Chúng được dùng để cắt xương sườn, sụn sườn,… Góc mài kéo thường tương ứng với 70-85 °. Trong các can thiệp phẫu thuật, theo quy luật, kéo có đầu nhọn được sử dụng. Thao tác với kéo chỉ có thể thuận tiện với việc kiểm soát liên tục chuyển động của từng nhánh, điều này chỉ đạt được khi bạn cầm kéo đúng cách: móng tay của ngón IV phải được cắm vào vành bên phải của kéo: ngón III tựa vào vòng chỉ khóa (vít). Giống như dao phẫu thuật, kéo được làm bằng thép cacbon cao với lớp phủ chống ăn mòn.

Hiện nay, các phương pháp công nghệ cao được sử dụng ngày càng nhiều để tách mô, có một số ưu điểm hơn so với phương pháp truyền thống là dùng dao hoặc kéo. Chúng bao gồm các thiết bị phẫu thuật điện, phẫu thuật lạnh, sử dụng siêu âm, dòng plasma hoặc tia laser để bóc tách mô.

2. Thiết bị phẫu thuật điện

Vào năm 1907, Lee De Forest của Mỹ đã thiết kế một bộ máy tách mô bằng cách sử dụng dòng điện xoay chiều tần số cao. Ở Nga, dòng điện để điều trị phẫu thuật khối u bắt đầu được sử dụng vào năm 1910-1911. tại Học viện Quân y. Phẫu thuật điện dựa trên sự chuyển đổi năng lượng điện thành nhiệt. Dòng điện tần số cao được sử dụng để cắt và làm đông máu mô. Để làm việc ở chế độ đông tụ, người ta sử dụng dòng điện điều biến (xung) có tần số cao. Để làm việc ở chế độ "cắt", người ta sử dụng dòng điện xoay chiều không điều chế có điện áp thấp. Hiệu quả của cắt đốt điện là tối ưu khi đầu điện cực ở gần các mô, nhưng không chạm vào chúng. Cắt mô hiệu quả hơn nếu điện cực có cạnh sắc, đảm bảo mật độ năng lượng tối đa. Các mô có mạch máu thấp (mô mỡ) có sức đề kháng của mô tương đối cao, vì vậy việc bóc tách các mô như vậy đòi hỏi năng lượng cao hơn. Để phân tách các mô có nguồn cung cấp máu tốt (cơ, nhu mô), công suất tối thiểu là đủ. Tùy thuộc vào phương pháp sử dụng dòng điện tần số cao, các phương pháp sau được phân biệt: đơn cực (công cụ làm việc của bác sĩ phẫu thuật là điện cực hoạt động, trong khi điện cực thụ động cung cấp tiếp xúc điện với cơ thể bệnh nhân bên ngoài trường phẫu thuật; nhiệt được tạo ra trong phẫu thuật vùng mô do sự khác biệt về kích thước của các điện cực); lưỡng cực (cả hai đầu ra của máy phát điện đều được nối với các điện cực hoạt động, hiệu ứng nhiệt được thực hiện trong không gian giới hạn giữa hai điện cực).

3. Dụng cụ và thiết bị phẫu thuật lạnh

Bản chất của phương pháp là loại bỏ sự hình thành bệnh lý bằng cách làm đông lạnh cục bộ nhanh chóng của nó. Phần làm việc của các thiết bị cho phẫu thuật lạnh là các đầu nhọn được làm nguội nhanh chóng. Theo quy định, nitơ lỏng, nhiệt độ sôi là -196 ° C, freon (-12 ° C), v.v., đóng vai trò là chất làm lạnh. Thiết bị lạnh có đầu tiếp xúc chỉ có thể được coi là nguồn lạnh. . Do đó, không thể làm đông các mảng lớn khối u bệnh lý và các khả năng của kỹ thuật phẫu thuật lạnh chỉ giới hạn trong việc loại bỏ các khối bệnh lý nhỏ. Do các đặc tính khác nhau của nước ở tốc độ làm lạnh cao, ứng suất cơ nhiệt phát sinh trong mô, cấu trúc mô bị biến dạng và hình thành các dịch chuyển và vết nứt, rõ ràng nhất dọc theo các cạnh của tiêu điểm bệnh lý, do mà vùng đóng băng có thể được loại bỏ dưới dạng một loại "quả cầu băng". Lưu lượng máu cục bộ trong quá trình áp lạnh thực tế không thay đổi. Phương pháp phẫu thuật lạnh đã được ứng dụng trong ung thư, nhãn khoa, da liễu, tiết niệu, proctology, vv Đông lạnh cục bộ là một trong những phương pháp phá hủy chính trong phẫu thuật thần kinh lập thể.

4. Thiết bị siêu âm để tách mô

Các thiết bị như vậy trong hầu hết các trường hợp đều dựa trên sự chuyển đổi dòng điện thành sóng siêu âm (hiện tượng từ động hoặc áp điện). Hoạt động của đầu dò từ tính dựa trên khả năng của các vật thể làm bằng sắt, niken, hợp kim của chúng và một số vật liệu khác thay đổi định kỳ kích thước của chúng trong từ trường xoay chiều. Trong phẫu thuật siêu âm, các dụng cụ được sử dụng, lưỡi cắt của chúng liên tục dao động với tần số 10-100 kHz và biên độ 5-50 micron. Cơ chế tác động của sóng siêu âm lên các mô dựa trên thực tế là rung động tần số cao dẫn đến phá hủy cơ học các liên kết giữa các tế bào; và về hiệu ứng cavitation (tạo ra áp suất âm trong các mô trong một thời gian ngắn, dẫn đến sự sôi của dịch nội bào và gian bào ở nhiệt độ cơ thể; tạo thành hơi nước dẫn đến tách mô). Sự đông tụ cũng xảy ra do sự biến tính của protein. Kết quả là màng đông máu mạnh đến mức dao mổ siêu âm hiện đại cho phép cắt ngay cả những mạch lớn (lên đến 7-8 mm) mà không cần thắt trước. Việc sử dụng dao siêu âm là thích hợp nhất khi cô lập và cắt bỏ sẹo, loại bỏ khối u, mở ổ viêm, cũng như khi thực hiện phẫu thuật thẩm mỹ. Ngoài ra, dao siêu âm có thể được sử dụng như một đầu dò siêu âm để tìm kim loại và các dị vật khác trong mô (tức là nó hoạt động trên nguyên tắc định vị bằng tiếng vang). Điều này không yêu cầu tiếp xúc với đối tượng. Đặc biệt thích hợp để làm việc trên xương.

Cơ sở của việc bóc tách mô bằng dòng plasma là sự hình thành dòng plasma khi cho dòng điện cường độ cao đi qua một tia phản lực tốc độ cao của khí trơ (argon). Công suất của tia plasma thu được thường là khoảng 100 watt. Bộ điều khiển của việc lắp đặt là các hình trụ kim loại có thể hoán đổi cho nhau với một phần nhọn và một vòi phun có đường kính 2 mm (chất làm đông) hoặc 0,6 mm (bộ hủy), được khử trùng trước trong hơi formalin. Hiệu quả lớn nhất đạt được khi làm việc với cơ, nhu mô phổi, khi bóc tách mô của các cơ quan nhu mô, khi đường kính của mạch và ống dẫn bị tổn thương trong quá trình rạch không quá 1,5 mm (tác dụng đông máu). Các bình và ống dẫn có đường kính lớn hơn 1,5 mm phải được khâu hoặc cắt; Trong quá trình phẫu thuật dạ dày và ruột, dao mổ plasma được sử dụng để cắt thành của các cơ quan rỗng. Plasma tác động lên mô kèm theo bức xạ tia cực tím và giải phóng oxy nguyên tử, góp phần khử trùng vết thương. Ngoài ra, dòng plasma có tác dụng giảm đau rõ rệt, cho phép bạn điều trị bất kỳ điểm nào của vết thương phẫu thuật và không ảnh hưởng xấu đến quá trình thay thế.

5. Laser trong phẫu thuật

Cơ chế hoạt động của dao mổ laser dựa trên thực tế là năng lượng của chùm ánh sáng đơn sắc, kết hợp làm tăng mạnh nhiệt độ trong một vùng giới hạn tương ứng của cơ thể và dẫn đến sự bốc hơi và đốt cháy tức thời. Trong trường hợp này, hiệu ứng nhiệt lên các mô xung quanh kéo dài trong một khoảng cách rất ngắn, vì chiều rộng của chùm tia hội tụ là 0,01 mm. Dưới tác động của bức xạ laser, sự phá hủy mô "bùng nổ" cũng xảy ra do tác động của một loại sóng xung kích, được hình thành trong quá trình chuyển đổi tức thời của dịch mô sang trạng thái khí. Các tính năng của hoạt động sinh học của bức xạ laser phụ thuộc vào một số đặc điểm của nó: bước sóng, thời gian xung, cấu trúc mô, đặc tính vật lý của mô. Xem xét các đặc điểm của các tia laser chính được sử dụng trong phẫu thuật.

Laser có bước sóng 1064 nm. Bức xạ xâm nhập tương đối sâu, lên đến 5-7 mm. Ở nhiệt độ trên 43 ° C, các phân tử protein bị hư hỏng không thể phục hồi (biến tính), mô chết, trải qua quá trình đông tụ bằng nhiệt; ở nhiệt độ trên 100 ° C, nước bắt đầu bay hơi; ở nhiệt độ trên 300 ° C, quá trình đốt cháy xảy ra với việc giải phóng các sản phẩm cháy và sự lắng đọng của chúng trên bề mặt miệng núi lửa.

Sự phá hủy mô bằng cách hình thành một miệng núi lửa, lỗ hoặc vết rạch trong quá trình hoạt động của laser được gọi là cắt bỏ, và các điều kiện xảy ra nó được gọi là chế độ cắt bỏ của laser. Ở công suất bức xạ thấp và tiếp xúc trong thời gian ngắn, sự đốt nóng mô tương đối nhỏ và chỉ xảy ra hiện tượng đông tụ hoặc tan chảy (chế độ subablation).

Một tia laser có bước sóng từ 3 đến 10 nm tác động lên các mô mềm theo cách tương tự. Các tia laser này thường hoạt động ở chế độ phát xung. Chúng thường được sử dụng nhiều nhất trong các quy trình thẩm mỹ trên da.

Laser Excimer có bước sóng 300 nm có công suất cao nhất so với các nhóm laser khác. Năng lượng được hấp thụ mạnh mẽ bởi các thành phần không chứa nước của các mô mềm và mô cứng, bao gồm cả các protein DNA. Vùng tổn thương nhiệt khi tiếp xúc với nó là vài micromet. Tác dụng cầm máu được thể hiện yếu.

Laser hơi đồng có bước sóng 578 và 585 µm có những đặc tính thú vị. Da “trong suốt” đối với anh ta, chất cảm nhận bức xạ là melanin và hemoglobin, mang lại cơ hội duy nhất trong điều trị u máu, vv với kết quả thẩm mỹ tuyệt vời.

Do đặc tính đông máu và cầm máu cao, laser đã được ứng dụng rộng rãi trong nội soi phẫu thuật. Việc sử dụng dao mổ laser thuận tiện cho việc mở lòng của các cơ quan rỗng trong ổ bụng, cắt bỏ ruột, hình thành nối ruột giữa hoặc đường tiêu hóa, trong khi thời điểm quan trọng nhất của ca mổ được thực hiện trên một cánh đồng "khô".

Ở những bệnh nhân ung thư, nguy cơ lây lan của các tế bào khối u ác tính ra ngoài khu vực phẫu thuật được giảm bớt do tác dụng đông máu và bào mòn của chùm tia laser. Chữa lành vết thương bằng laser đi kèm với phản ứng viêm tối thiểu, giúp cải thiện đáng kể kết quả thẩm mỹ.

6. Dụng cụ cầm máu

Thể hiện bằng kẹp, kim châm,… Thường được sử dụng nhất là các loại kẹp cầm máu. Phổ biến nhất là kẹp có hàm hình bầu dục (Peana), kẹp răng cưa thẳng có khía (Kocher), kẹp thẳng và cong có khía không có răng (Billroth), kẹp muỗi (Halsted). Kẹp răng cưa giữ chắc chắn hơn các loại khác, nhưng làm thủng mô đang được kẹp chặt. Giữ nút điều chỉnh theo cách tương tự như kéo. Chỉ với vị trí này của các ngón tay, bạn mới có thể nhắm chính xác clip vào nơi bạn muốn. Khi nắm vào bình hoặc mô, cố gắng giữ kẹp càng vuông góc với vật thể càng tốt. Đầu của kẹp phải càng rảnh càng tốt. Kẹp xếp chồng không được dịch chuyển một cách không cần thiết, bị kéo bởi nó, v.v ... Kẹp được tháo ra sau khi siết chặt vòng đầu tiên của ống nối. Để cầm máu từ các mạch nhỏ trong phẫu thuật, phương pháp diathermococoagulation đã trở nên phổ biến.

Các dụng cụ phụ trợ được thể hiện bằng nhiều loại nhíp, móc, gương, dây rút, ... Thông thường, ba loại nhíp được sử dụng trong quá trình phẫu thuật: giải phẫu, phẫu thuật và cầm đồ. Chúng khác nhau ở thiết bị nắm má. Trên má của nhíp giải phẫu có các khía ngang cùn (được sử dụng để làm việc với các mô mỏng manh), nhíp phẫu thuật có răng sắc (dùng để giữ các hình dạng thô) và bàn chân có bàn chân tròn với răng giả. Chiều dài của nhíp từ 15 cm đến 20 cm trở lên. Bạn nên lấy nhíp bằng các ngón tay ở phần giữa của nó ở một bên bằng ngón cái, và bên kia bằng ngón trỏ và ngón giữa.

Dụng cụ để kết nối các mô được thể hiện bằng giá đỡ kim với kim, kim bấm, kim bấm, ... Dụng cụ phẫu thuật có nhiều hình dạng, kích thước, mặt cắt khác nhau. Chúng phục vụ để kết nối hoặc khâu các mô và cơ quan. Kim phẫu thuật hiện đại được trang bị không phải bằng mắt thường, mà được trang bị bằng một chiếc kim cắt đuôi bằng lò xo, giúp bạn có thể đưa chỉ khâu vào gần như tự động. Kim cắt được sử dụng phổ biến nhất để khâu hầu hết các loại vải thô bao gồm ba phần: một mắt tiếp giáp với mắt của vị trí tiếp đất nhị diện cho giá đỡ kim và một bộ phận cắt tam diện đang hoạt động kết thúc bằng một điểm. Để giữ kim trong quá trình may, người ta sử dụng các dụng cụ đặc biệt để giữ kim chắc chắn - dụng cụ giữ kim. Điều này giúp bạn có thể khâu ở độ sâu của vết thương hoặc khoang mà không cần dùng tay chạm vào mô. Khi khâu tim, mạch máu và ruột, người ta thường dùng kim châm cứu. Một đầu của những chiếc kim này được mài sắc, đầu kia có một khoảng trống để cuộn chỉ một cách chắc chắn.

Các dụng cụ giữ kim phổ biến nhất là giá giữ kim Hegar (có tay cầm vòng) và Mathieu (có tay cầm cong). Theo quy tắc, kim được nắm gần mắt hơn để ít nhất 2/3 chiều dài của kim (tính từ đầu) là tự do.

LECTURE # 3

Cách cầm máu

Có các loại chảy máu sau: theo nguồn chảy máu - động mạch, tĩnh mạch, động mạch-tĩnh mạch và mao mạch (nhu mô); theo hướng của dòng máu, bên ngoài và bên trong được phân biệt; theo thời gian xuất hiện, sơ cấp và thứ cấp được phân biệt.

Tổn thương các nhánh động mạch lớn gây nguy hiểm cho nạn nhân: có thể bị đe dọa tử vong do mất máu, hoại tử đoạn xa của chi. Để cầm máu động mạch, nhiều phương pháp được sử dụng, nhưng không có phương pháp nào phổ biến. Cần nắm rõ chỉ định sử dụng phương pháp cầm máu này hoặc phương pháp cầm máu khác, để tự tin làm chủ toàn bộ kho phương tiện sẵn có.

1. Cách cầm máu tạm thời và cuối cùng

Với sự phát triển của chảy máu từ một động mạch lớn, phương pháp tốt nhất là ngăn chặn nó hoàn toàn, nhưng nếu điều này là không thể, các phương pháp cầm máu tạm thời được sử dụng, không cần dụng cụ đặc biệt, nhanh chóng và dễ sử dụng.

Chúng được sử dụng như một giai đoạn cấp cứu đầu tiên trước khi ngừng chảy máu cuối cùng. Một cách để cầm máu tạm thời là dùng ngón tay ấn động mạch vào xương phía trên vị trí chấn thương. Khả năng cầm máu bằng cách dùng ngón tay ấn động mạch vào xương được xác định bởi: vị trí bề ngoài của động mạch (không được có cơ dày đặc giữa ngón tay của phẫu thuật viên và động mạch); vị trí của xương gần với động mạch, ngay bên dưới nó. Tuy nhiên, sự kết hợp của các đặc điểm địa hình và giải phẫu như vậy không phải ở tất cả các khu vực. Những vị trí có thể ấn ngón tay của động mạch: trên cổ, động mạch cảnh chung có thể ấn vào củ động mạch cảnh trên quá trình ngang của đốt sống cổ VI. Ở hố thượng đòn, động mạch dưới đòn có thể ép vào củ của cơ vảy trước trên xương sườn thứ nhất. Ở hạch nách, động mạch nách có thể ép vào đầu của xương ức. Động mạch đùi được ép dưới dây chằng bẹn đến nhánh trước của xương mu. Để thực hiện áp lực kỹ thuật số lên động mạch một cách chính xác, bạn cần biết giải phẫu địa hình của các khu vực liên quan: vị trí của động mạch, khu vực của \ uXNUMXb \ uXNUMXb xương mà nó bị ép, cũng như các đặc điểm của Mối quan hệ của các bó cơ, cơ, bó mạch thần kinh, v.v. Điều này xác định không chỉ điểm áp lực của động mạch nằm ở giao điểm của đường chiếu của động mạch với xương bên dưới, mà còn xác định vectơ áp lực kỹ thuật số, cho phép bạn cầm máu một cách đáng tin cậy và tránh các biến chứng. Cầm máu bằng ngón tay ấn vào động mạch có nhược điểm là phương pháp này chỉ áp dụng được trong thời gian ngắn. Do đó, chỉ có thể dùng ngón tay day day như một biện pháp cấp cứu, giai đoạn đầu, sau đó bạn cần tiến hành cầm máu lần cuối hoặc áp dụng phương pháp khác, ví dụ có thể dùng garô. Garo tiêu chuẩn hiện đại là một dải cao su đàn hồi có thiết bị để thắt và buộc ở dạng nút. Trong trường hợp không có garô tiêu chuẩn, có thể sử dụng thắt lưng ngẫu hứng, khăn quàng cổ, khăn tắm, v.v. garô gần như loại bỏ hoàn toàn khả năng lưu thông máu bên dưới vị trí áp dụng nó. Nhưng, khi chọn nơi áp dụng garô, cần phải tính đến một số đặc điểm địa hình và giải phẫu.

Đây được coi là sự áp đặt hợp lý nhất đối với những bộ phận của chi mà chỉ có một xương (vai, đùi). Việc áp dụng garô cho những bộ phận của chi có hai xương (cẳng tay, cẳng chân) ít hiệu quả hơn, vì một số mạch ở những vùng này, đặc biệt là ở phần dưới, nằm giữa các xương và dừng lại. chảy máu không phải lúc nào cũng hiệu quả. Ưu điểm của việc sử dụng garô bao gồm tốc độ và dễ sử dụng. Một bất lợi đáng kể là garô có thể được sử dụng trong một thời gian giới hạn (không quá 2 giờ) mà không có nguy cơ biến chứng: hoại tử phần xa của chi, liệt dây thần kinh do chèn ép, do đó- được gọi là sốc garo, phát triển sau khi tháo garo do cơ thể bị nhiễm độc cấp tính với các sản phẩm trao đổi chất, tích tụ trong các mô bị tổn thương và không có nguồn cung cấp máu bên dưới garo. Các phương pháp cầm máu tạm thời cũng có thể bao gồm việc băng gạc chặt vào vết thương bằng túi băng cá nhân.

Sau khi nạn nhân được chuyển đến một cơ sở nơi anh ta có thể được cung cấp dịch vụ chăm sóc phẫu thuật đủ tiêu chuẩn, cần phải tiến hành cầm máu lần cuối.

2. Các nhóm phương pháp cầm máu cuối cùng

Thông thường người ta phân biệt một số nhóm phương pháp cầm máu cuối cùng: cơ học (thắt); vật lý (điện và đông tụ nhiệt); sinh học (bọt biển cầm máu, chèn ép các mô sinh học, v.v.); hóa chất (hydrogen peroxide, dung dịch sắt sesquichloride, v.v.); Một vị trí đặc biệt trong số các phương pháp cầm máu cuối cùng là phục hồi tính toàn vẹn của động mạch chính bị tổn thương với sự trợ giúp của khâu mạch máu.

3. Thắt mạch máu ở vết thương

Thông thường, để cầm máu lần cuối, người ta sử dụng việc dán các miếng nối vào đầu các mạch máu, có một sự thắt chặt các mạch máu ở vết thương. Trong hầu hết các trường hợp, một chữ ghép được áp dụng cho phần cuối của bình. Khi ngừng chảy máu ở các động mạch lớn, có thể áp dụng hai phương pháp ghép nối. Hoạt động thắt mạch máu bắt đầu bằng việc bóc tách vết thương rộng, phải được thực hiện dọc theo quá trình của bó mạch thần kinh. Việc bóc tách các mô chỉ được thực hiện sau khi ngừng chảy máu tạm thời bằng garô hoặc dùng ngón tay ấn. Sau khi tìm thấy các đầu của động mạch bị tổn thương, kẹp được áp dụng cho chúng. Trong trường hợp này, kẹp được chồng lên nhau sao cho đầu của nó là phần tiếp theo của trục của bình. Sau khi dùng nhíp kẹp cầm máu vào đoạn cuối của động mạch, cần chọn kỹ từ mô mỡ và mô liên kết xung quanh ở một vùng dài 1-2 cm, nếu cách ly động mạch đúng cách thì thành của nó sẽ trở nên nhão. Với ứng dụng chính xác của chữ ghép, xung động của phần cuối của động mạch cùng với chữ ghép được áp dụng cho nó sẽ được phát hiện. Điều kiện để có được độ tin cậy của việc cầm máu bằng cách thắt động mạch vào vết thương là việc áp dụng bắt buộc các đoạn nối cho cả đầu trung tâm và đầu ngoại vi của động mạch. Ngay cả khi đầu ngoại vi của động mạch không bị chảy máu, nó vẫn cần được tìm thấy và thắt lại trong quá trình phẫu thuật, vì sau một thời gian chảy máu từ nó có thể tiếp tục, đặc biệt là trong quá trình vận chuyển, do huyết áp tăng lên. như so với nền của liệu pháp thay thế máu trong quá trình hút máu vẫn còn huyết khối dễ vỡ trong quá trình cử động của chi. Vì vậy, sau khi thắt mạch ở vết thương phải bất động chi. Trong một số trường hợp không thể thắt mạch vào vết thương: khi khu trú ở những vùng địa hình và giải phẫu có mối quan hệ đặc biệt phức tạp giữa các yếu tố, nơi các đầu mạch khó tiếp cận hoặc có thể ẩn trong các lỗ xương. .

4. Thắt động mạch

Thắt các động mạch trong suốt không chỉ có thể được sử dụng như một cách để cầm máu từ mạch bị tổn thương, mà còn là một phương pháp ngăn chặn nó trước khi thực hiện một số phẫu thuật phức tạp. Để tiếp xúc chính xác của động mạch với mục đích thắt suốt, cần thực hiện một tiếp cận phẫu thuật, đòi hỏi kiến ​​thức về đường chiếu của động mạch. Cần đặc biệt nhấn mạnh rằng để vẽ đường chiếu của động mạch, nên sử dụng các phần lồi xương dễ xác định và không di lệch nhất để làm hướng dẫn. Việc sử dụng các đường viền mô mềm có thể dẫn đến sai sót, vì khi bị phù nề, khối tụ máu phát triển, chứng phình động mạch, hình dạng của chi, vị trí của các cơ có thể thay đổi và đường chiếu sẽ không chính xác. Để lộ ra động mạch, một đường rạch được thực hiện dọc theo đường chiếu, bóc tách các mô theo từng lớp. Truy cập như vậy được gọi là truy cập trực tiếp. Việc sử dụng nó cho phép bạn tiếp cận động mạch theo cách ngắn nhất, giảm chấn thương phẫu thuật và thời gian hoạt động. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, việc sử dụng đường tiếp cận trực tiếp có thể dẫn đến các biến chứng. Để tránh các biến chứng, một vết rạch để bộc lộ các động mạch được thực hiện cách xa đường chiếu. Việc tiếp cận như vậy được gọi là bùng binh. Việc sử dụng cách tiếp cận đường vòng làm phức tạp hoạt động, nhưng đồng thời tránh các biến chứng có thể xảy ra. Phương pháp phẫu thuật cầm máu bằng cách thắt động mạch trong suốt loại trừ sự cô lập của động mạch khỏi vỏ bọc của bó mạch thần kinh và thắt của nó. Để tránh làm hỏng các thành phần của bó mạch thần kinh, đầu tiên novocain được đưa vào âm đạo với mục đích "chuẩn bị thủy lực", và âm đạo được mở ra bằng cách sử dụng một đầu dò có rãnh. Trước khi thắt, động mạch được cách ly cẩn thận với các mô liên kết xung quanh.

Tuy nhiên, thắt các động mạch chính lớn không chỉ cầm máu mà còn làm giảm mạnh lượng máu đến các phần ngoại vi của chi, đôi khi khả năng sống và chức năng của phần ngoại vi của chi bị suy giảm không đáng kể, nhưng thường do thiếu máu cục bộ, hoại tử (hoại thư) của phần xa của chi phát triển. Trong trường hợp này, tần suất phát triển hoại thư phụ thuộc vào mức độ thắt động mạch và điều kiện giải phẫu, sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ.

5. Lưu chuyển tài sản đảm bảo

Thuật ngữ tuần hoàn bàng hệ được hiểu là dòng máu chảy vào các bộ phận ngoại vi của chi dọc theo các nhánh bên và nối tiếp của chúng sau khi ống thông của thân chính (chính) bị đóng lại. Những cái lớn nhất, đảm nhận chức năng của động mạch bị tắt ngay sau khi thắt hoặc tắc nghẽn, được gọi là cái gọi là giải phẫu hoặc vật thế chấp tồn tại từ trước. Theo sự định vị của các nối mạch giữa các mạch máu, các nhánh nối có sẵn có thể được chia thành nhiều nhóm: các nhánh nối kết nối các mạch của một lưu vực của động mạch lớn được gọi là nội hệ thống, hoặc các đường ngắn của lưu thông máu vòng. Các thế chấp nối các bể chứa các mạch khác nhau với nhau (động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong, động mạch cánh tay với động mạch cẳng tay, động mạch đùi với động mạch cẳng chân) được gọi là đường vòng liên hệ, hoặc đường vòng. Các kết nối nội tổ chức bao gồm các kết nối giữa các mạch trong một cơ quan (giữa các động mạch của các thùy lân cận của gan). Extraorganic (giữa các nhánh của động mạch gan trong cửa gan, bao gồm cả động mạch của dạ dày). Các nhánh trước về mặt giải phẫu sau khi thắt (hoặc bị tắc do huyết khối) của thân động mạch chính đảm nhiệm chức năng dẫn máu đến các bộ phận ngoại vi của chi (vùng, cơ quan). Đồng thời, tùy thuộc vào sự phát triển giải phẫu và khả năng đầy đủ chức năng của các phần phụ, ba khả năng được tạo ra để phục hồi lưu thông máu: các lỗ nối đủ rộng để đảm bảo cung cấp đầy đủ máu cho các mô, mặc dù động mạch chính đã tắt; các nối mạch kém phát triển, máu lưu thông vòng không cung cấp dinh dưỡng cho các bộ phận ngoại vi, thiếu máu cục bộ xảy ra, sau đó hoại tử; có nối thông, nhưng thể tích máu chảy qua chúng đến ngoại vi là nhỏ để cung cấp đầy đủ máu, và do đó các chất thế mới hình thành có tầm quan trọng đặc biệt. Cường độ của tuần hoàn bàng hệ phụ thuộc vào một số yếu tố: vào đặc điểm giải phẫu của các nhánh bên có từ trước, đường kính của các nhánh động mạch, góc xuất phát của chúng so với thân chính, số lượng các nhánh bên và kiểu phân nhánh. , cũng như về trạng thái chức năng của các bình (về tông màu của các bức tường của chúng). Đối với lưu lượng máu theo thể tích, điều rất quan trọng là các chất thế chấp đang ở trạng thái co thắt hay ngược lại, ở trạng thái thư giãn. Chính chức năng của các vật thế chấp quyết định huyết động vùng nói chung và độ lớn của sức cản ngoại vi vùng nói riêng.

Để đánh giá mức độ đầy đủ của tuần hoàn bàng hệ, cần ghi nhớ cường độ của các quá trình trao đổi chất ở chi. Xem xét các yếu tố này và ảnh hưởng đến chúng với sự trợ giúp của các phương pháp phẫu thuật, dược lý và vật lý, có thể duy trì khả năng tồn tại của một chi hoặc bất kỳ cơ quan nào trong trường hợp suy giảm chức năng của các vật thế chấp sẵn có và thúc đẩy sự phát triển của các con đường lưu thông máu mới hình thành. . Điều này có thể đạt được bằng cách kích hoạt tuần hoàn bàng hệ hoặc bằng cách giảm sự hấp thu của mô đối với các chất dinh dưỡng và oxy qua máu. Trước hết, các đặc điểm giải phẫu của các tài sản thế chấp đã tồn tại trước đó phải được tính đến khi chọn địa điểm áp dụng chữ ghép. Cần phải để lại càng nhiều càng tốt các cành bên lớn hiện có và áp dụng cách ghép càng xa càng tốt dưới mức xuất phát của chúng khỏi thân chính. Có tầm quan trọng nhất định đối với lưu lượng máu phụ là góc xuất phát của các nhánh bên so với thân chính. Các điều kiện tốt nhất cho dòng máu được tạo ra với góc gốc cấp tính của các nhánh bên, trong khi điểm gốc góc tù của các mạch bên làm phức tạp huyết động do tăng sức cản huyết động. Khi xem xét các đặc điểm giải phẫu của các đường nối đã có từ trước, cần phải tính đến mức độ nghiêm trọng khác nhau của các lỗ nối và các điều kiện phát triển các đường dẫn máu mới hình thành. Đương nhiên, ở những vùng có nhiều cơ giàu mạch máu cũng có điều kiện thuận lợi nhất cho lưu lượng máu đến bàng hệ và hình thành tân sinh của mạc nối. Cần phải lưu ý rằng khi một dây nối được áp dụng cho động mạch, sẽ xảy ra kích thích các sợi thần kinh giao cảm, là chất co mạch, và xảy ra phản xạ co thắt các chất thế, và liên kết tiểu động mạch của giường mạch bị tắt khỏi dòng máu. . Các sợi thần kinh giao cảm chạy trong vỏ ngoài của động mạch. Để loại bỏ phản xạ co thắt của các nhánh và mở tối đa các tiểu động mạch, một trong những cách là bắt chéo thành động mạch cùng với các sợi thần kinh giao cảm giữa hai ống nối. Phẫu thuật cắt giao cảm quanh động mạch cũng được khuyến khích. Tác dụng tương tự có thể đạt được bằng cách đưa novocain vào mô quanh động mạch hoặc novocain phong tỏa các nút giao cảm.

Ngoài ra, khi động mạch bắt chéo, do sự phân kỳ của các đầu của nó, góc trực tiếp và góc tù của các nhánh bên được thay đổi thành góc nhọn thuận lợi hơn cho lưu lượng máu, làm giảm sức cản của huyết động và cải thiện tuần hoàn bàng hệ.

6. Các biện pháp phẫu thuật chung trong trường hợp tàu chính bị thương

Mất máu kèm theo huyết áp giảm mạnh ảnh hưởng xấu đến việc phục hồi tuần hoàn bàng hệ. Do đó, bắt buộc nạn nhân phải được điều trị thay máu và duy trì huyết áp ở mức bình thường. Hiệu quả có lợi đối với hoạt động của các vật thế chấp được cung cấp bởi sự tưới máu vùng của giường động mạch bên dưới vị trí thắt. Nó là cần thiết để duy trì một chế độ nhiệt độ thích hợp của các mô của các chi. Tốt nhất là giữ chân tay ở nhiệt độ phòng và sự ấm lên cục bộ của vị trí thắt mạch máu để cải thiện chức năng của các vật thế chấp. Nhưng không nên để phần chi bị tổn thương quá nóng, vì điều này dẫn đến tăng chuyển hóa mô. Hạ thân nhiệt cục bộ cho chi do thiếu máu cục bộ dường như rất hợp lý, mặc dù không có đủ bằng chứng để chứng minh tác dụng tích cực của nó trong việc điều trị vết thương. Điều quan trọng trong việc tạo điều kiện thuận lợi cho hoạt động của tài sản thế chấp và duy trì khả năng tồn tại là việc cung cấp phần còn lại của chi bị thương (bất động). Một trong những biện pháp góp phần vào sự phát triển của các chất thế sau khi thắt động mạch là áp dụng đồng thời một dây nối vào tĩnh mạch kèm theo để hạn chế dòng máu chảy ra khỏi vùng mạch máu này, đưa nó vào phù hợp với dòng chảy giảm.

7. Phương pháp phục hình tạm thời

Để khôi phục lưu lượng máu trong một khoảng thời gian tương đối ngắn, phương pháp phục hình tạm thời được sử dụng. Nó được sử dụng cho các vết thương của động mạch đùi, xương đùi hoặc các động mạch chính lớn khác (ít nhất 6 mm). Các bộ phận giả tạm thời được thực hiện bằng cách sử dụng một ống nhựa (polyvinyl clorua, silicone, polyetylen, v.v.) hoặc một ống thông đặc biệt hình chữ T. Một ống nhựa được rửa bằng dung dịch heparin được đưa vào đầu xa và đầu gần của động mạch bị tổn thương, cố định nó bằng garô. Nếu sử dụng ống chữ T tiêu chuẩn, thì dung dịch heparin và các chất chống kết tập tiểu cầu sẽ được tiêm vào động mạch qua phần thúc đẩy của nó. Nạn nhân có chân giả tạm thời có thể được vận chuyển (theo quy định, không quá 72 giờ) đến cơ sở y tế để được chăm sóc y tế chuyên khoa.

Một đường khâu mạch máu phục hồi tính toàn vẹn của mạch và do đó, lưu thông máu bình thường và dinh dưỡng của chi là lý tưởng theo quan điểm sinh lý học. Chỉ định sử dụng chỉ khâu mạch máu là: tổn thương các động mạch chính lớn (động mạch cảnh, xương đùi, cổ chân, dưới đòn, nách); các chi có khả năng trồng lại. Chống chỉ định chỉ định khâu mạch máu trong chấn thương mạch máu là vết thương bị chèn ép, khuyết tật rộng trong động mạch bị tổn thương. Ngoài ra, chấn thương đối với một trong các động mạch ghép nối của tứ chi (động mạch cẳng tay, cẳng chân) không được coi là dấu hiệu cho việc thực hiện khâu mạch máu, do các vật thế chấp tương đối đầy đủ. Có tính đến sức căng đáng kể của các cạnh của động mạch được khâu, vết khâu xuất hiện, sự giãn nở giữa các đầu đã chia cắt của động mạch không quá 3-4 cm; bằng cách uốn cong chi ở các khớp gần nhất và bất động ở một vị trí nhất định.

Một đường khâu mạch máu xung quanh chu vi, được áp dụng với một vết đứt hoàn toàn hoặc vi phạm chu vi hơn 90/XNUMX chiều dài của nó, được gọi là hình tròn. Một đường khâu mạch máu được áp dụng cho các cạnh của vết thương mạch máu không vượt quá một phần ba chu vi được gọi là đường khâu bên. Hiện nay, hơn XNUMX cách khác nhau để áp dụng một vết khâu mạch máu đã được biết đến. Tất cả các phương pháp khâu mạch máu được chia thành hai nhóm: khâu bằng tay và khâu cơ học cho mạch.

8. Quy tắc thực hiện khâu nối mạch máu

Để thực hiện thành công khâu nối mạch máu, phải tuân thủ các quy tắc và điều kiện nhất định: tiếp cận rộng rãi vị trí mạch bị tổn thương; bảo quản nguồn cung cấp máu và bảo quản các đầu của mạch máu đã khâu, lựa chọn cẩn thận các đầu của nó. Nếu, đối với thắt, các đầu của mạch bị cô lập khỏi mô liên kết cho đến khi loại bỏ mô liên kết, thì trước khi áp dụng khâu mạch máu, mô liên kết xung quanh các đầu của mạch phải được bảo tồn để không làm xáo trộn nguồn cung cấp máu của chúng và nội tâm. Bảo quản cẩn thận các nhánh bên kéo dài từ tàu gần vị trí bị thương; tiến hành xử lý thành mạch cẩn thận, nhẹ nhàng. Để cầm máu tạm thời và cố định mạch máu, chỉ nên dùng kẹp mềm đặc biệt làm bằng kim loại đàn hồi, hoặc kẹp có khe hở điều chỉnh được giữa các nhánh mạch, được áp dụng cho các đầu của nó. Để những chiếc kẹp này ít làm tổn thương thành mạch hơn, người ta thường đặt cao su mềm vào đầu của dụng cụ. Trong một số trường hợp, các đầu của bình được kẹp bởi các cửa quay cao su. Nếu không tuân thủ quy tắc này, thành mạch và lớp niêm mạc bên trong bị tổn thương sẽ dẫn đến hỏng do hình thành cục máu đông.

Quy tắc tiếp theo là cắt bỏ tiết kiệm ("làm mới") các đầu của con tàu bị hư hỏng. Các đầu của mạch bị dập nát, thân mạch bị tổn thương, cũng như phần dư thừa của mô đệm bên ngoài, nên được cắt bỏ, vì các mô này chứa nhiều thrombokinase, góp phần hình thành huyết khối trong lòng mạch sau khi khâu. . Trong trường hợp vết thương do vũ khí lạnh gây ra, các đoạn tàu lên đến 0,5 cm mỗi bên sẽ được cắt bỏ, với vết thương do súng bắn lên đến 10 mm. Việc cắt bỏ các cạnh của vết thương của bình phải được thực hiện bằng dao hoặc dao cạo sắc bén hoàn hảo. Không thể để vết thương và thành mạch bị khô, vì điều này làm tăng chấn thương. Khi thực hiện khâu mạch máu, cần đề phòng xảy ra các điều kiện có lợi cho chuyển động xoáy của máu và làm chậm vận tốc dòng máu tại vị trí khâu, có thể dẫn đến huyết khối. Đường may phải hoàn toàn kín. Không thể chấp nhận được tình trạng lộn xộn giữa các đầu của mạch máu được khâu, dẫn đến huyết khối tại vị trí khâu. Ngay trước khi thực hiện khâu nối mạch máu, cần phải cắt bỏ phần phao treo thường treo ở hai đầu của mạch máu bị tổn thương. Vật liệu khâu, nếu có thể, không được nhô vào lòng mạch và làm chậm lưu lượng máu. Tuy nhiên, trong thực tế điều này khó thực hiện, do đó, vật liệu khâu được sử dụng để khâu không gây lún các yếu tố đồng nhất và đông máu (supramid, polyamit, sutlen, v.v.). Trước khi thắt chặt chỉ khâu, các cục máu đông được lấy ra cẩn thận khỏi lòng mạch của các đầu nối mạch, rửa sạch bằng dung dịch heparin; Không được phép thu hẹp lòng mạch tại vị trí khâu, vì điều này tạo thành một xoáy thành thúc thúc đẩy huyết khối. Để ngăn chặn sự thu hẹp của bình, các vết khâu phải được áp dụng, lùi lại khỏi mép của nó không quá 1 mm. Cần khôi phục cẩn thận độ kín dọc theo đường tiếp xúc giữa các mép của thành mạch và ở những nơi vật liệu khâu đi qua. Các mũi khâu được thực hiện cách nhau 1 mm bằng cách sử dụng chỉ rất mảnh và kim châm cứu. Hầu hết các phương pháp khâu mạch bằng tay hiện đại đều dựa trên kỹ thuật khâu mạch cổ điển theo A. Carrel. Sau khi áp các kẹp nhỏ vào bình và làm mới các đầu của nó, chu vi của chúng được chia thành ba phần bằng nhau. Dọc theo đường viền của phần thứ ba, các kim atraumatic được sử dụng để khâu giá đỡ, lực căng của nó biến hình tròn thành một tam giác đều. Việc may ba phần thẳng sau khi kết nối các giá đỡ tương ứng và khớp chính xác các đầu của tàu không gây khó khăn kỹ thuật lớn. Theo quy định, một đường khâu liên tục được sử dụng, đảm bảo rằng khi nó được thắt chặt, độ kín của các đầu của bình vừa khít. Sau khi một vết khâu mạch máu được áp dụng cho động mạch, lòng của nó sẽ được bơm đầy máu một cách trơn tru. Để làm điều này, đầu tiên hãy cẩn thận mở kẹp ngoại vi và chỉ sau đó là kẹp trung tâm. Không thể mở ngay đầu trung tâm, vì vị trí khâu mạch máu có thể bị phá hủy do tác động mạnh về huyết động. Nếu phát hiện rò rỉ máu giữa các vết khâu, cầm máu bằng nước muối nóng hoặc áp dụng các chỉ khâu bổ sung riêng biệt.

9. Nguyên lý và ưu điểm của khâu mạch máu cơ học

Nguyên tắc của đường may cơ học là các đầu của tàu được luồn qua các ống lót đặc biệt, đường kính trong tương ứng với đường kính ngoài của tàu. Sau đó, các đầu của bình được quay từ trong ra ngoài (loe ra) trên các ống lót này. Các đầu của bình ghép lại với nhau, và bằng cách nhấn vào cần của thiết bị, các phần loe của bình được khâu bằng các kẹp kim loại, tương tự như cách các tờ vở học sinh được nối với nhau. Sau đó, nó vẫn chỉ để giải phóng tàu khỏi các kẹp và ống lót. Những ưu điểm cơ bản của chỉ khâu mạch máu cơ học là: đảm bảo sự vừa khít của phần thân với phần thân và làm kín đường khâu; tốc độ của khâu tàu. Tuy nhiên, nó cũng có một số nhược điểm: thiết bị chỉ có thể làm việc trên các bình đủ đàn hồi, các đầu của chúng có thể dễ bị xoắn; những thay đổi xơ vữa trong thành mạch và sự vôi hóa của nó gây khó khăn cho việc sử dụng chỉ khâu cơ học; hoạt động của thiết bị yêu cầu một tiếp cận hoạt động tương đối lớn và phân bổ một tàu trên một khoảng cách đáng kể.

Như vậy, việc cầm máu bằng cách đặt dây nối là một phương pháp tương đối đơn giản và hiệu quả, tuy nhiên lại có một nhược điểm đáng kể - làm suy giảm lưu thông máu ở phần ngoại vi của chi. Có nhiều hứa hẹn hơn là cầm máu bằng cách khôi phục tính liên tục của mạch và dòng máu, nhưng phương pháp này, dựa trên việc khâu mạch máu, đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật có tay nghề cao, sự sẵn có của các công cụ đặc biệt và thành thạo kỹ thuật khâu mạch máu. .

LECTURE # 4

Các hoạt động trên tay chân. Các hoạt động gây tổn thương dây thần kinh và gân của tứ chi. Cắt cụt tứ chi

1. Các thao tác điều trị tổn thương dây thần kinh

Tần suất tổn thương các dây thần kinh tứ chi là đáng kể, đặc biệt là trong thời chiến, và có xu hướng gia tăng. Trong chiến tranh thế giới thứ nhất, chấn thương dây thần kinh ngoại biên chiếm 3% tổng số ca chấn thương. Trong Chiến tranh Vệ quốc Vĩ đại, tần suất chấn thương thần kinh trở nên cao hơn nhiều và lên tới 8 - 10% tổng số thương tích. Trong các cuộc xung đột cục bộ hiện đại, tần suất tổn thương các dây thần kinh ngoại vi là 12-14%, có liên quan đến việc gia tăng cường độ bắn, chế tạo các hệ thống vũ khí mới có sức công phá đáng kể. Đồng thời, các dây thần kinh của chi trên thường xuyên bị tổn thương gấp 1,5 lần so với các dây thần kinh của chi dưới.

Các loại tổn thương thần kinh

Tổn thương dây thần kinh được chia thành đóng và mở. Với các vết thương kín, sự toàn vẹn của vỏ ngoài của dây thần kinh được bảo tồn. Tùy thuộc vào bản chất của những thay đổi hình thái trong dây thần kinh ở mức độ chấn thương (trong số các vết thương kín), chấn động được phân biệt, xảy ra do lực của một tác động bên của một quả đạn bị thương khi nó đi qua các mô ở xa thần kinh; không thể phát hiện những thay đổi hình thái trong thân thần kinh, nhưng có thể quan sát thấy rối loạn dẫn truyền trong thời gian ngắn.

Sự va chạm dây thần kinh xảy ra với những tác động nghiêm trọng hơn của vết thương do đạn bắn hoặc chấn thương cùn với sự hình thành các thay đổi hình thái bên trong thân cây (xuất huyết, căng dọc trục, đứt các sợi hoặc bó riêng lẻ).

Đồng thời, dây thần kinh duy trì tính liên tục về mặt giải phẫu (không có đứt gãy nào có thể nhìn thấy bằng mắt). Chèn ép dây thần kinh do dị vật, mảnh xương, tụ máu dưới màng cứng, chèn ép chi quá mức và kéo dài bằng garô.

Rối loạn dẫn truyền có thể dễ dàng phục hồi nếu yếu tố gây chèn ép được loại bỏ ngay sau chấn thương. Trong trường hợp dây thần kinh bị chèn ép, thiếu máu cục bộ phát triển trong đó, teo sợi trục xảy ra, và sau đó hình thành sẹo mô liên kết dày đặc, dẫn đến sự vi phạm dai dẳng của dẫn truyền. Sự chèn ép dây thần kinh có thể xảy ra một thời gian đáng kể sau chấn thương khi nó liên quan đến các vết sẹo hoặc vết chai liền kề.

Đồng thời, rối loạn dẫn truyền không xuất hiện ngay sau chấn thương mà sau một thời gian nhất định và tăng dần theo thời gian. Trật khớp của dây thần kinh xảy ra do tổn thương cầu nối cố định nó với rãnh xương. Kết quả của việc trật khớp lặp đi lặp lại, viêm dây thần kinh do chấn thương phát triển với sự dày lên cục bộ của dây thần kinh do sự phát triển và sẹo của mô liên kết. Bong gân dây thần kinh thường phát triển do trật khớp và gãy xương, kèm theo sự co duỗi mạnh của chi và các dây thần kinh vượt quá độ đàn hồi và khả năng mở rộng của chúng.

Tổn thương hở (vết thương) của thân thần kinh đi kèm với sự phá hủy của cả vỏ ngoài và sợi trục. Vết thương thần kinh được chia thành vết đâm và vết thương do súng bắn. Đứt dây hoặc đứt đoạn giải phẫu của dây thần kinh có thể hoàn toàn hoặc một phần: đứt một phần dây thần kinh trong hầu hết các trường hợp xảy ra với vết thương tiếp tuyến, ít thường xuyên hơn với vết thương "đục lỗ", khi một đường đạn bị thương nhỏ đi qua bề dày của thân dây thần kinh. . Khi bị đứt hoàn toàn, các đầu của dây thần kinh bị lệch và thường bị dịch chuyển khỏi vị trí bình thường của chúng, tổn thương như vậy dẫn đến mất hoàn toàn chức năng thần kinh.

Khi các dây thần kinh bị tổn thương sẽ xảy ra các rối loạn vận động, cảm giác, vận mạch, bài tiết và dinh dưỡng.

Rối loạn vận động biểu hiện bằng liệt hoặc liệt cơ, teo cơ, giảm trương lực và suy giảm phản xạ gân xương và màng xương. Trong giai đoạn xa, sự phát triển của hạn chế chuyển động trong các khớp tương ứng là có thể.

Rối loạn nhạy cảm được biểu hiện dưới dạng sa sút (giảm mê, gây mê) và kích thích (giảm cảm, đau).

Theo mức độ nghiêm trọng của hành vi vi phạm, khu vực tự trị được phân biệt (khu vực chỉ có một dây thần kinh) và khu vực hỗn hợp (khu vực bị cấm bởi các sợi của dây thần kinh lân cận). Rối loạn dinh dưỡng là nghiêm trọng nhất. Chúng biểu hiện dưới dạng móng tay bị đục, có vân và giòn, bong tróc biểu bì, tăng sừng, xuất hiện “xung đột” trên đầu ngón tay với tràn dịch huyết thanh và các vết loét lâu ngày không lành ở chi. , thường xuyên hơn ở những nơi hỗ trợ, bị thương khi đi bộ.

Nguyên tắc cơ bản của hoạt động tái tạo trên dây thần kinh ngoại vi

Ngay sau khi bị chấn thương, kèm theo sự vi phạm tính toàn vẹn của các sợi thần kinh, các quá trình thoái hóa và tái tạo phát triển trong dây thần kinh. Các hiện tượng này có mối liên hệ chặt chẽ với nhau và đồng bộ với nhau.

Người ta biết rằng thân thần kinh được sắp xếp càng đơn giản, càng ít liên kết và mô liên kết trong đó thì sự tái tạo càng hoàn thiện, thân thần kinh bị tổn thương càng thấp thì sự tái tạo càng nhanh và hoàn thiện, do đó, tổn thương các Các phần gần (cao) của dây thần kinh có tiên lượng xấu hơn so với tổn thương các phần xa (dưới) của dây thần kinh (định luật Eckzold).

Tất cả các dây thần kinh có thể được chia thành ba nhóm tùy theo mức độ hồi phục:

1) các dây thần kinh có khả năng tái tạo tốt nhất: xuyên tâm và cơ da;

2) các dây thần kinh có khả năng phục hồi kém nhất: u dây thần kinh tọa, dây thần kinh tọa và dây thần kinh chung;

3) các dây thần kinh có khả năng tái tạo trung gian: nách, trung thất và chày.

Suturing

Một trong những điều kiện chính để tái tạo dây thần kinh bị thương là không có sự giãn nở giữa các đầu của nó, điều này đòi hỏi sự so sánh của chúng với sự trợ giúp của chỉ khâu.

Các thí nghiệm thành công đầu tiên xác nhận sự tái sinh của dây thần kinh sau khi khâu các đầu của nó có từ nửa đầu thế kỷ 3. và thuộc về Floreno. Tùy thuộc vào thời gian của cuộc phẫu thuật, các can thiệp chính được phân biệt, trong đó khâu thần kinh được thực hiện đồng thời với điều trị phẫu thuật ban đầu của vết thương; phẫu thuật chậm (sớm), trong đó dây thần kinh được khâu trong những tuần đầu tiên sau chấn thương, và muộn, nếu dây thần kinh được khâu muộn hơn XNUMX tháng sau khi bị thương. Vẫn chưa có câu trả lời rõ ràng về thời gian của các biện pháp can thiệp.

Một vết khâu thần kinh chính có thể được đặt trong các điều kiện sau:

1) đối với những vết thương, sau khi điều trị phẫu thuật chính, có thể được khâu lại chặt chẽ;

2) trong trường hợp bác sĩ phẫu thuật có trình độ thích hợp và có thời gian để làm việc nhàn nhã; nếu có thể tiến hành kiểm tra thần kinh của bệnh nhân trước khi phẫu thuật; với các thiết bị kỹ thuật phù hợp của phòng mổ.

Ưu điểm của vết khâu trễ là: vết khâu được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm về phẫu thuật hệ thần kinh ngoại biên; thực hiện đường may ở cơ sở chuyên khoa sau khi bệnh nhân khám đủ điều kiện; ít nguy cơ biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật; dễ dàng hơn để xác định ranh giới của việc cắt bỏ dây thần kinh cần thiết, vì tại thời điểm này, sẹo đã được phát hiện ở các vùng tổn thương trong phân sinh và lớp biểu bì dày lên được ghi nhận xung quanh vùng bị tổn thương, điều này góp phần tạo ra sự liên kết chặt chẽ hơn.

Các hoạt động sửa chữa dây thần kinh thường được thực hiện dưới gây mê thâm nhập cục bộ. Phương pháp gây mê này cho phép bạn xác định rõ ràng ngay cả những nhánh mạch máu và dây thần kinh nhỏ nhất, giúp bảo vệ chúng khỏi những tổn thương do tai nạn; tiếp xúc với bệnh nhân trong quá trình đo điện trên bàn mổ.

Việc lựa chọn cách tiếp cận dây thần kinh là một vấn đề phức tạp. Với đường khâu chính của dây thần kinh, việc tiếp cận được thực hiện trong quá trình điều trị vết thương bằng phẫu thuật chính thường được sử dụng. Với các hoạt động bị trì hoãn, việc tiếp cận phải được thực hiện với sự cân nhắc bắt buộc về những thay đổi xảy ra sau chấn thương.

Yêu cầu truy cập như sau. Chúng phải đủ dài để bộc lộ dây thần kinh trên và dưới vị trí chấn thương trong các mô khỏe mạnh, điều này cho phép bác sĩ phẫu thuật hiểu tất cả các mối quan hệ về địa hình và giải phẫu, đồng thời đánh giá bản chất của chấn thương và các kết quả có thể xảy ra. Ưu tiên cho các phương pháp tiếp cận quay vòng hoặc ngoài xạ ảnh, trong đó các đường rạch của da và cân mạc không trùng với hình chiếu của dây thần kinh. Điều này giúp tránh hình thành sẹo chung giữa vỏ bọc của dây thần kinh và da.

Các loại hoạt động trên dây thần kinh ngoại vi

Có hai loại phẫu thuật chính trên dây thần kinh ngoại biên: cắt dây thần kinh và khâu dây thần kinh.

Mục đích của hoạt động phân hủy thần kinh là giải phóng dây thần kinh khỏi sự nén ép bởi các chất kết dính màng đệm của nó, nhờ đó nó được hợp nhất chặt chẽ với nhau. Các hoạt động được thực hiện "cách cấp tính". Sau khi thực hiện phương pháp phẫu thuật và bộc lộ dây thần kinh trong các mô khỏe mạnh, dây thần kinh dần dần được cô lập khỏi sẹo bằng cách cắt bỏ đồng thời các mô xung quanh bị thay đổi bằng nhíp mắt và dao mổ. Sau đó, phần còn lại của mô sẹo trực tiếp xung quanh dây thần kinh được loại bỏ dưới dạng một trường hợp mỏng và dày đặc, tránh làm tổn thương các bó dây thần kinh bên dưới.

Thân thần kinh được giải phóng phải được đặt trong một chiếc giường được tạo ra đặc biệt giữa các cơ. Thuốc tiêu thần kinh cho phép thu được kết quả tích cực (phục hồi dẫn truyền thần kinh) trong khoảng 50% trường hợp. Kỹ thuật phẫu thuật chính trong phẫu thuật tái tạo các dây thần kinh là khâu nối dây thần kinh. Tiếp nhận phẫu thuật bao gồm các điểm sau: cô lập dây thần kinh, huy động dây thần kinh để loại bỏ sức căng của nó, cắt bỏ các khu vực bị tổn thương, áp dụng chỉ khâu ngoài màng cứng.

Việc cắt bỏ được thực hiện sau khi đưa 2 ml dung dịch 1% của novocain dưới lớp biểu bì bằng một dụng cụ lý tưởng là sắc bén (dao mổ, lưỡi dao cạo an toàn) theo hướng ngang nghiêm ngặt. Một chỉ số của việc cắt đúng (cắt đủ) là cầm máu tốt các mạch ở thượng vị và tầng sinh môn (cầm máu bằng một quả bóng với nước muối ấm).

Việc đặt chỉ khâu ngoài màng cứng phải được thực hiện sao cho không có sự xoắn dây thần kinh và sự dịch chuyển của các cấu trúc nội mạc xung quanh trục dọc. Ngoài ra, cần đảm bảo khi thắt các đường bó không bị ép, không bị cong, vênh. Các vết khâu đầu tiên được đặt trên epineurium dọc theo các cạnh bên ngoài và bên trong của dây thần kinh tại các điểm đối xứng nghiêm ngặt. Việc tiêm và chọc kim được thực hiện dọc theo dây thần kinh, lùi lại 2-3 mm so với mép (chỉ khâu theo hướng ngang mạnh hơn, nhưng chúng có thể nén bó).

Một khối giãn nhỏ có thể vẫn còn giữa hai đầu, nhưng nó không được vượt quá 1 mm. Khoảng trống tự do giữa các đầu dây thần kinh sẽ được lấp đầy bởi một khối máu tụ, sau này sẽ hình thành một lớp mô liên kết, qua khối máu tụ này và các sợi mô liên kết của tế bào Schwaszyuvian và các sợi trục mới hình thành sẽ phát triển.

Trong những năm gần đây, chỉ khâu cơ học với đinh ghim tantali áp dụng cho tầng sinh môn đã được sử dụng. Hoạt động sửa chữa dây thần kinh được hoàn thành bằng cách khâu vết thương. Trước khi khâu vết thương, cần tạo giường cho dây thần kinh từ các mô xung quanh để ngăn chặn sự kết dính, chèn ép và biến dạng của thân thần kinh, đặc biệt là ở vùng vết khâu. Để làm được điều này, dây thần kinh đã khâu được đặt vào vết thương trong một vỏ bọc cơ để nó được bao phủ bởi các cơ và không tiếp xúc trực tiếp với aponeurose, màng đệm và da.

Sau khi mổ, cần bất động chi trong 2-3 tuần với việc cố định khớp trên và khớp dưới bằng nẹp hoặc nẹp thạch cao ở vị trí mà thân thần kinh ít bị căng nhất.

2. Các phẫu thuật cho chấn thương gân

Cơ bản về kỹ thuật phẫu thuật khâu gân

Nghiên cứu khoa học trong lĩnh vực phẫu thuật sửa chữa gân bắt đầu từ thế kỷ trước sau báo cáo của Anders (1875) và Küster (1876) về việc khâu thành công gân gấp của ngón tay.

Trong những năm tiếp theo, phẫu thuật gân đã phát triển theo ba hướng:

1) khâu các đầu bị rách của các gân lại với nhau;

2) thay thế bằng nhựa của một khuyết tật gân bằng mảnh ghép;

3) kết nối (cấy ghép) gân của cơ bị liệt với một trong các cơ hoặc gân lân cận.

Tổn thương gân bánh chè được chia thành các nhóm sau: vết thương kín (vết rách dưới da), vết thương hở, vết rạch, vết rách, vết thương do súng bắn.

Khi bị thương bởi vật cắt (dao, kính), gân bị rạch hoặc đứt hoàn toàn. Khi bị thương bằng vật cùn, nó bị rách một phần hoặc toàn bộ (hư hỏng máy móc, chấn thương do vận chuyển). Thông thường, các gân của bàn tay bị tổn thương. Có một sự khác biệt đáng kể trong điều trị phẫu thuật đối với gân gấp và gân duỗi của ngón tay, do các đặc điểm giải phẫu của cấu trúc của chúng. Các gân kéo dài nằm tương đối bề ngoài, không có vỏ bọc của gân trong một chiều dài đáng kể và các đầu của chúng không tách ra xa khi bắt chéo. Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện một đường khâu chính có kết quả chức năng tốt.

Việc đảm bảo phục hồi chức năng của các ngón tay trong trường hợp tổn thương các gân cơ gấp, đặc biệt là trong đường hầm bao hoạt dịch-gân thì khó hơn nhiều, do tính phức tạp của cấu trúc giải phẫu.

Khâu chính của gân gấp chỉ có thể được thực hiện trong bệnh viện bởi bác sĩ phẫu thuật có chuyên môn. Nếu các tình trạng này không xuất hiện, thì tốt hơn hết là hạn chế điều trị vết thương ngoài da và khâu các dây chằng và dây thần kinh theo kế hoạch trong vòng 2-2,5 tuần, vì trong 3 tuần kể từ khi các vỏ bọc của gân bị bong ra thì không. xảy ra.

Quá trình sửa chữa gân

Quá trình sửa chữa gân bắt đầu ngay sau khi phẫu thuật và tiếp tục trong vài tuần. Vào tuần đầu tiên, sự kết dính nguyên bào sợi không ổn định được hình thành ở phần tiếp giáp của các đầu mút, không thể chịu được lực căng dù chỉ là nhỏ nhất. Trong tuần thứ 1 có sự tăng sinh mô liên kết và mạch máu nhanh chóng. Đến ngày thứ 2, các đầu của gân được nối với nhau bằng các sợi collagen vẫn còn mỏng manh, khi cơ tăng co bóp có thể bị đứt. Trong cùng thời gian này, các chất kết dính cicatricial xuất hiện giữa gân và các mô xung quanh. Vào tuần thứ 9, khoảng trống giữa các đầu của gân được lấp đầy hoàn toàn bằng mô mới hình thành, các sợi mô liên kết trở nên tương tự như sợi gân. Trong giai đoạn này, các điều kiện được tạo ra để bắt đầu các chuyển động tích cực. Sự kết dính với các mô xung quanh vẫn còn mỏng manh và dễ bị phá hủy khi gân di chuyển. Đến cuối tuần thứ 3-4, quá trình tái tạo kết thúc, độ bền của kết nối đạt mức bình thường. Thời hạn cho sự hình thành cuối cùng của mô gân mới hình thành là 6-2 tháng.

Yu. Yu. Dzhanelidze (1936) đã đưa ra các yêu cầu đối với việc khâu gân, vẫn không thay đổi cho đến ngày nay: đường khâu phải đơn giản và dễ thực hiện; đường khâu không được làm gián đoạn việc cung cấp máu cho gân, vì điều đó cần thiết để nắm bắt số lượng bó gân tối thiểu trong các nút thắt và vòng; đường may phải cung cấp một bề mặt trơn, trượt của gân, một số lượng tối thiểu các sợi chỉ nên còn lại trên bề mặt của nó; đường khâu phải giữ chắc chắn các đầu và không làm xẹp gân; nếu có thể, nên phục hồi một lớp bao hoạt dịch hoặc bao hoạt dịch trên gân.

Các sợi gân được khâu bằng dây tơ tằm, ni lông, ni lông và dây tantali có đường kính 0,1 mm.

Tiếp cận gân bị tổn thương trong vết thương hở được thực hiện qua vết thương. Khi vết thương không đủ kích thước, nó được mở rộng bằng cách rạch bổ sung, có tính đến các đặc điểm địa hình và giải phẫu của khu vực. Đặc biệt, vết thương theo chiều ngang được mở rộng thuận tiện với đường rạch từ khóe vết thương lên trên và xuống dưới.

Đối với các chấn thương kín và các hoạt động bị trì hoãn, nên rạch một đường xa khỏi gân và để tránh sự tiếp xúc rộng của bộ máy hoạt dịch-aponeurotic, các vết rạch được thực hiện ở một góc so với đường đi của gân.

Khâu dây thần kinh và khâu gân là những thao tác chuyên môn đòi hỏi phẫu thuật viên có trình độ chuyên môn cao và hiểu biết về một số quy luật sinh học và nguyên tắc phẫu thuật.

3. Cắt cụt chi

Cắt cụt chi là một ca phẫu thuật khó và phức tạp, bao gồm cả việc tách (cắt bỏ) phần ngoại vi dọc theo xương. Cắt bỏ một chi có sự giao nhau của các mô mềm ở mức không gian khớp được gọi là cắt bỏ chi.

Cắt cụt chi là một trong những ca phẫu thuật cắt xén. Một người bị cắt bỏ chi hoặc không có một phần của nó sẽ trở nên tàn tật, và trong mắt người khác - là khuyết tật. Nhưng trong thực hành ngoại khoa, cả trong thời bình và đặc biệt là trong thời chiến, những can thiệp này là không thể thiếu. Trong thời bình, 47% trường hợp cắt cụt chi được thực hiện do biến chứng của các bệnh mạch máu chi và 43% do chấn thương. Có những dấu hiệu để thực hiện phẫu thuật cắt cụt chi, được chia thành hai nhóm:

1) các chỉ định tuyệt đối (hoặc chính), khi phần ngoại vi của chi không thể sống được, nhưng các quá trình xảy ra trong đó không đe dọa tính mạng của nạn nhân;

2) các dấu hiệu tương đối (hoặc thứ cấp), khi phần ngoại vi của chi còn sống được, nhưng các quá trình xảy ra trong đó đe dọa tính mạng của nạn nhân.

Chỉ định tuyệt đối (nguyên phát): hoại tử chi xa, hoại tử do tắc các mạch cung cấp; Sự tách rời của chi xa khi không thể trồng lại nó. Tuy nhiên, đối với việc trồng lại một chi sau khi nó đã tách rời hoàn toàn, các điều kiện là cần thiết, bao gồm bảo tồn khả năng sống của các mô, đặc biệt là các mạch chính, trình độ cao của bác sĩ phẫu thuật, khả năng theo dõi, v.v.

Tổn thương kết hợp của các mô chi bao gồm các chấn thương trong đó các vết thương sau đây được quan sát ở cùng một mức độ: mảnh xương hoặc các xương; đứt hoàn toàn tất cả các bó mạch thần kinh; phá hủy hơn 2/3 thể tích cơ. Nhưng nếu một trong các yếu tố của mô của chi không bị phá hủy (xương bị dập và rách cơ, các bó mạch thần kinh còn nguyên vẹn) thì cần phải đánh giá thêm về tình trạng bảo tồn phần ngoại vi của chi. để giải quyết vấn đề cắt cụt chi, vì nó đã được thực nghiệm và lâm sàng chứng minh rằng nếu hơn 2/3 thể tích cơ bị phá hủy, thì số lượng nhánh bên không đủ để cung cấp đủ máu cho phần ngoại vi của chi. Do đó, để giải quyết vấn đề cắt cụt chi, tình trạng của các mô mềm (cơ) có tầm quan trọng quyết định. Các chỉ định tương đối (thứ phát) thường là do nhiễm độc phát triển trong các điều kiện bệnh lý sau: nhiễm trùng kỵ khí (hoại thư khí); viêm mủ cấp tính (ví dụ, ổ) với mối đe dọa phát triển nhiễm trùng huyết; quá trình viêm mãn tính không đặc hiệu (ví dụ, viêm tủy xương mãn tính), đặc hiệu (lao xương khớp) mà không thể chữa khỏi trong thời gian dài và đe dọa đến sự thoái hóa amyloid của các cơ quan nội tạng (gan, thận); khối u ác tính của các mô của các chi; dị tật tứ chi (ngón thứ sáu của bàn tay), dị tật mắc phải không sửa được.

Một điểm quan trọng trước khi phẫu thuật là lựa chọn mức độ cắt cụt chi.

Mức độ cắt cụt là nơi cắt xương, quyết định chiều dài của gốc cây và chức năng của nó.

Giữa các đại diện của các trường phái phẫu thuật khác nhau, mức độ cắt cụt không giống nhau. Với tất cả sự đa dạng, hai hướng chính được phân biệt: dịch chuyển mức độ cắt cụt càng xa càng tốt đến vị trí chấn thương hoặc trọng tâm bệnh lý. Những ca cắt cụt như vậy, theo quy định, được thực hiện trong thời chiến, chỉ là sơ bộ (tương tự như loại phẫu thuật chính điều trị vết thương) và được thực hiện mà không cần khâu mù hoặc khâu chậm ở gốc cây, vì trong tương lai nhiều nạn nhân sẽ được hiển thị tái tạo hoặc phẫu thuật tái tạo.

Gốc cây trở nên thích hợp cho các bộ phận giả sau một loạt các hoạt động phục hồi chức năng; một bộ phận giả riêng lẻ có thể được thực hiện cho nó.

Trong thời bình, có thể sử dụng phương pháp này cho các trường hợp cắt cụt chi với việc chỉ khâu chính vào các mô của gốc cây.

Tiến hành cắt cụt trong các vùng "tối ưu" đã chọn trước

Kỹ thuật cắt cụt chi bao gồm ba giai đoạn.

Giai đoạn I - bóc tách các mô mềm;

Giai đoạn II bao gồm xử lý màng xương và cắt xương;

Giai đoạn III được gọi là "bồn cầu của gốc cây", bao gồm thắt các mạch ở cuối gốc cây và cắt ngắn các dây thần kinh để ngăn chặn sự xuất hiện của "cơn đau ma";

Giai đoạn IV - hoạt động kết thúc với việc khâu bề mặt vết thương.

Cắt cụt chi được chia thành nhiều loại khác nhau tùy thuộc vào phương pháp bóc tách các mô mềm. Trên cơ sở này, cắt cụt tròn và cắt cụt được phân biệt.

Với cắt cụt chi tròn, các mô mềm được cắt bằng dao cắt cụt vuông góc với chiều dài của chi, kết quả là tiết diện của nó giống như vậy. Tốt hơn là thực hiện những ca cắt cụt này ở những vùng xương đơn lẻ. Trong một số trường hợp, mặt phẳng phần mô mềm hướng một góc so với trục dọc của chi. Đồng thời, vết cắt của nó giống như một hình elip. Loại cắt cụt này được gọi là cắt cụt hình elip, hiếm khi được sử dụng, về mặt kỹ thuật phức tạp hơn cắt cụt hình tròn và lợi ích là rất ít.

Tùy thuộc vào phương pháp bóc tách mô mềm của chi, được thực hiện với một, hai hoặc ba chuyển động tròn của dao, cắt cụt hình tròn được chia thành:

1) một lần;

2) hai giai đoạn;

3) ba thời điểm.

Thường thì phẫu thuật được thực hiện với một garô được áp dụng để ngăn ngừa chảy máu và mất máu. Trước khi cắt cụt, garô không được áp dụng trong trường hợp hoại tử khí, vì thiếu máu cục bộ mô do garô góp phần kích hoạt vi khuẩn kỵ khí, và sau khi tháo garô, chất độc có thể nhanh chóng vào máu; tổn thương mạch máu xơ cứng, vì dưới tác động của garô, tổn thương cơ học đối với động mạch và huyết khối của chúng xảy ra với sự phát triển của thiếu máu cục bộ ở gốc xa, khi có chống chỉ định, và cả trong trường hợp cắt cụt chi ở chi gần (trong XNUMX/XNUMX trên của đùi hoặc vai). Việc cắt cụt chi được thực hiện sau khi thắt động mạch sơ bộ cùng với hoặc bằng ngón tay ấn lên động mạch.

Cắt cụt tròn một giai đoạn. Nó bao gồm thực tế là tất cả các mô mềm của chi được mổ xẻ thành xương theo một chuyển động tròn. Nếu xương được cưa ở cùng một mức độ, thì việc cắt cụt như vậy được gọi là máy chém.

Sự co bóp của da, mô dưới da, cân mạc riêng, cơ nông và cơ sâu không giống nhau ở mức độ cắt cụt.

Sự giảm độ đàn hồi nhất quán của các mô từ lớp bề mặt đến lớp sâu dẫn đến thực tế là sau giao điểm tròn của chúng, một hình nón được hình thành với đỉnh hướng ra ngoại vi (ở xa). Hơn nữa, thường đỉnh của nó được hình thành bởi một lớp mùn cưa nhô ra của xương. Điều này dẫn đến việc sau này hình thành một gốc cây có hình nón nhọn, không thích hợp để làm chân giả, đây là nhược điểm chính của cắt cụt một giai đoạn, nhưng nó được sử dụng trong điều kiện chiến trường quân sự, trong các trận đánh hàng loạt, trong các thảm họa thiên nhiên và thảm họa.

Ưu điểm của phương pháp cắt cụt một giai đoạn bao gồm: đơn giản và nhanh chóng thực hiện, vì vậy nên thực hiện ở những nạn nhân đang trong tình trạng nghiêm trọng; với một phần cắt ngang có lỗ hổng của chi. Điều này đảm bảo sự thông khí tốt cho mô. Cắt cụt như vậy thường được sử dụng cho chứng hoại thư do khí.

Việc hình thành một gốc cây xấu xí sau một lần cắt cụt chi khiến bạn cần phải sửa chữa nó sau đó với sự trợ giúp của việc cắt tỉa lại.

Hai giai đoạn cụt tròn. Đặc điểm của kỹ thuật cắt cụt hai giai đoạn là bóc tách mô mềm theo vòng tròn theo hai bước, cho phép bạn tạo ra một lượng mô “dự trữ” nhất định để đóng gốc cây và tránh hình thành một gốc cây nham nhở. Điểm đầu tiên là da, mô dưới da, lớp da bề mặt và cơ riêng bị cắt theo chuyển động tròn của dao cắt cụt. Trong trường hợp này, rìa da đã co lại và dịch chuyển theo hướng gần sẽ đóng vai trò là hướng dẫn cho giai đoạn tiếp theo. Điểm thứ hai là dọc theo bờ da giảm, tất cả các cơ đến xương đều bị bóc tách theo chuyển động tròn.

Ưu điểm của cắt cụt hai giai đoạn so với cắt cụt một giai đoạn là khả năng bóc tách cơ và cưa xương ở mức độ tương đối cao hơn, giúp che được đầu xương do tính đàn hồi của da và cân não. Điều này dễ dàng thực hiện ở các chi xa, nơi có khối lượng cơ tương đối nhỏ.

Sự hình thành của một gốc cây hình nón nhọn trong quá trình cắt cụt hai giai đoạn cũng có thể được ngăn chặn bằng cách hình thành cái gọi là "vòng bít". Để đạt được mục tiêu này, sau khoảnh khắc đầu tiên, da, mô dưới da và cơ riêng được tách ra khỏi cơ thành một khối và quay lên dưới dạng "vòng bít".

Thời điểm thứ hai bao gồm giao điểm của các cơ, được thực hiện ở mức của cơ sở của "vòng bít".

Sau khi kéo thẳng "vòng bít" xuống dưới, phần ngang của cơ và mùn cưa của xương có thể được đóng lại mà không bị căng bởi da với mô dưới da và cân bằng bề mặt bởi các mô mềm.

Cắt cụt tròn ba giai đoạn. Cắt cụt hình nón ba giai đoạn được đề xuất bởi nhà phẫu thuật xuất sắc người Nga N. I. Pirogov. Mục đích của nó là tạo ra một loạt các mô mềm đủ để làm nơi trú ẩn đáng tin cậy của gốc cây.

Thời điểm đầu tiên của việc cắt cụt chi bao gồm một vết rạch tròn trên da, mô dưới da và cân mạc của chính mình. Rìa của da, giảm do độ đàn hồi, là hướng dẫn cho các hành động tiếp theo.

Khoảnh khắc thứ hai là giao điểm hình tròn dọc theo mép da co của tất cả các cơ đến xương, khi đó da và các cơ bề ngoài được dịch chuyển tối đa theo hướng gần.

Khoảnh khắc thứ ba là sự bóc tách vòng tròn lặp đi lặp lại của các cơ đến xương dọc theo mép của da di lệch gần.

Ưu điểm của phương pháp cắt cụt này là khả năng đóng mùn cưa của xương bằng các mô mềm với việc tạo thành gốc phù hợp để làm chân giả, và việc cắt cụt này cũng tương đối đơn giản.

Nhưng cũng có những nhược điểm: hình thành sẹo sau mổ ở mặt dưới của gốc cây, khiến cho việc phục hình chi dưới bị cắt bỏ trở nên khó khăn; cắt cụt chi là không kinh tế, vì khi tạo thành hình nón đối diện với đỉnh gần, vết cắt phải được thực hiện ở mức cao hơn so với vị trí bị thương (làm ngắn gốc cây do mức độ cắt cụt cao hơn); không thể thực hiện nó trên những đoạn của chi, nơi mà bộ xương được tạo thành bởi hai xương.

Kỹ thuật cắt cụt chi chắp vá

Các vạt niêm mạc được cắt ra khỏi các mô, sau đó đóng lại bề mặt vết thương của gốc chi.

Cắt cụt vạt được chia thành vạt đơn và vạt kép.

Cắt cụt hai vạt được chia thành các mỏm cụt có chiều dài hai vạt bằng nhau hoặc không bằng nhau (cụt hai vạt bằng nhau và không bằng nhau).

Đối với tất cả các loại cắt cụt vạt, chiều dài của các vạt phải đủ để che mặt cắt ngang của chi ở mức độ cắt cụt. Để tính chiều dài của các cánh, công thức chu vi được sử dụng, bằng cách đo chu vi ở mức độ cụt, tùy thuộc vào số lượng cánh và tỷ lệ của chúng, chiều dài ban đầu của mỗi cánh được xác định. Chiều dài của vạt đối với cắt cụt một vạt phải bằng một phần ba chu vi, đối với cắt cụt hai vạt là XNUMX/XNUMX.

Khi thực hiện cắt cụt hai vạt với các vạt có độ dài khác nhau, tỷ lệ của chúng có thể khác nhau, nhưng tổng chiều dài của chúng phải tương ứng với đường kính mặt cắt ngang ở mức độ cắt cụt. Trước khi cắt vạt về chiều dài ban đầu (đã tính toán), cần phải điều chỉnh độ co của da do tính đàn hồi của nó; có những bảng đặc biệt phản ánh độ co của da ở các bộ phận khác nhau của cơ thể.

Sử dụng dữ liệu dạng bảng, số cm tương ứng trên mỗi độ co thắt được thêm vào chiều dài ước tính của nắp. Một điểm quan trọng là sự lựa chọn của bề mặt mà từ đó các vạt được cắt ra, vì điều này xác định các trường hợp sau: vết sẹo sau phẫu thuật không được nằm trên bề mặt làm việc; da phải có khả năng chịu được tải trọng gia tăng sẽ tác động lên nó khi đeo bộ phận giả.

Các nhóm cắt cụt chi

Tùy thuộc vào những mô nào được bao gồm trong thành phần của các cánh mà cắt cụt được chia thành nhiều nhóm.

1. Cắt cụt chi bằng nhựa Fascial.

Trong trường hợp này, thành phần của vạt bao gồm da, mô dưới da và mạc của chính nó. Ưu điểm của nó là: khả năng mô hình hóa chính xác hình dạng của gốc cây; lấy sẹo hậu phẫu di động; tương đối dễ thực hiện.

2. Cơ cắt cụt chi, trong đó thành phần của các vạt, cùng với da, mô dưới da, cân mạc của chính mình, bao gồm các cơ. Những người ủng hộ lập luận rằng việc đưa các cơ vào vạt áo góp phần mang lại kết quả tích cực trong "chân giả nhanh", khi nạn nhân được đeo chân giả tạm thời trên gốc cây ngay sau khi kết thúc cắt cụt chi, nơi các cơ nằm trong vạt đóng vai trò. của "bộ giảm xóc tự nhiên".

Và nữa, với việc cắt cụt cơ, do máu và bạch huyết được vi tuần hoàn tốt nên vết thương mau lành hơn và gốc cây được hình thành.

Nhưng theo các tác giả khác, việc bao gồm các vạt cơ trong chế phẩm dẫn đến sự thoái hóa của chúng thành mô liên kết thô, tạo thành một gốc cây hình nón, luẩn quẩn.

3. Cắt cụt chi bằng periostoplastic.

Phương pháp này bao gồm thực tế là màng xương cũng được bao gồm trong thành phần của vạt.

Phương pháp cắt cụt như vậy được sử dụng trên ống chân, đặc biệt là ở trẻ em và thanh thiếu niên, vì màng xương như một phần của vạt đảm bảo sự hợp nhất của các đầu mút, các xương của cẳng chân thành một khối duy nhất, ngăn ngừa sự di lệch và phát triển không đồng đều của chúng. Ở người cao tuổi, sự bao gồm của màng xương trong thành phần của vạt làm tăng khả năng nâng đỡ của gốc cây.

4. Cắt cụt chi.

Vạt bao gồm một mảnh xương được bao phủ bởi màng xương. Chúng được sử dụng ở chi dưới và nhằm mục đích tạo ra một gốc cây có thể chịu toàn bộ trọng lượng của cơ thể và cho phép bệnh nhân sử dụng chân giả tự do hơn.

Sau bất kỳ trường hợp cắt cụt nào, gốc cây không được nâng đỡ trong một thời gian dài, dẫn đến đau ở phần cuối của gốc cây do phù nề, thâm nhiễm, sẹo thâm và các hiện tượng khác gây kích ứng các dây thần kinh giao nhau và các đầu mút của chúng; cũng như khi mùn cưa xương mất đi sự nâng đỡ.

Ngoài ra, việc không có lớp vỏ bọc ngoài màng xương dẫn đến suy giảm độ nhạy cảm thụ, đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh các cử động của chi.

"Toilet of the stump" bao gồm việc cầm máu và xử lý các dây thần kinh. Những chiếc tàu lượn ở cuối gốc cây; cắt ngắn các dây thần kinh để ngăn chặn "cơn đau ma".

Tàu thắt dây

Thắt tàu bao gồm hai yếu tố: thắt cho tàu cỡ lớn và cỡ trung bình. Không tháo garô (băng đàn hồi) được áp dụng trước khi cắt cụt, các động mạch và tĩnh mạch chính được tìm thấy trên mặt cắt ngang của chi, sử dụng kiến ​​thức về địa hình và giải phẫu và tuân thủ các quy tắc thắt mạch ở vết thương. Nên dán hai ống nối cho các mạch lớn (động mạch đùi, nách) để có độ tin cậy cao hơn. Trên một động mạch nhỏ hơn, một động mạch là đủ. Các tàu, ngay cả những chiếc lớn, được buộc bằng chất liệu catgut, tức là, vật liệu khâu có thể thấm hút. Lụa được sử dụng trong trường hợp phải vận chuyển nạn nhân, loại trừ khả năng được giám sát y tế liên tục.

Điểm thứ hai là việc thắt chặt các tàu cỡ nhỏ. Để làm điều này, làm yếu áp lực của garô, dẫn đến xuất hiện chảy máu nhẹ và "đánh dấu" các mạch. Các dây chằng trong những trường hợp này nên được áp dụng bằng cách cắt nhỏ. Cầm máu tốt ở đầu gốc là ngăn ngừa tụ máu có thể gây dập nát, hoại tử khu trú, sẹo mô liên kết thô ráp.

Các cách điều trị dây thần kinh

Có nhiều cách chữa trị dây thần kinh, mục tiêu chính là ngăn chặn sự hình thành u thần kinh ở đầu dây thần kinh. U thần kinh là biểu hiện của sự tăng trưởng tái tạo, thuộc loại “biện pháp bảo vệ sinh lý”.

Có các phương pháp cơ học, hóa học, nhiệt tác động vào dây thần kinh bị cắt: phương pháp Kruger, trong đó dây thần kinh bị đè bẹp bằng một cái kẹp và băng bó của nó ở xa vị trí bị dập; Phương pháp của Leven - đóng băng gốc thần kinh bằng axit cacbonic; Phương pháp của Foerster - đưa dung dịch formalin 5% vào tầng sinh môn; Phương pháp của Guedry, trong đó phần cuối của dây thần kinh được cắt lớp vi tính bằng phương pháp nhiệt đới, v.v.

Các phương pháp sau đây nhằm mục đích làm chậm quá trình hình thành u thần kinh cho đến khi gốc rễ bị cắt cụt được hình thành hoàn toàn, để ngăn chặn sự kết dính và chèn ép của u thần kinh bởi các mô xung quanh: phương pháp Veer, trong đó gốc thần kinh được đóng lại bằng một nắp epineurium ; Phương pháp của Ritger - cắt bỏ đầu dây thần kinh hình nêm, sau đó khâu các mép lại; Phương pháp của Chapple - đóng gốc dây thần kinh bằng vòng bít epineurium; phương pháp Moshkovich - khâu các dây thần kinh bắt chéo vào cơ; Phương pháp của Bardengeier - sự hình thành của một vòng lặp từ phần tận cùng của dây thần kinh. Không có phương pháp nào được trình bày ngăn cản sự hình thành của u thần kinh ở phần cuối của dây thần kinh.

Để ngăn chặn sự "phát triển" của u thần kinh thành sẹo sau phẫu thuật, mỗi dây thần kinh được cắt cụt 2-3 cm trên mức cắt cụt khi thực hiện vệ sinh gốc cây. Để giảm thiểu chấn thương trong quá trình cắt cụt dây thần kinh. , và do đó, sự tăng trưởng mô liên kết không dẫn đến hình thành một khối u thần kinh lớn, việc cắt ngắn dây thần kinh được thực hiện bằng một chuyển động của lưỡi dao cạo an toàn. Trước khi băng qua dây thần kinh, dung dịch 1% của novocain phải được tiêm dưới lớp biểu bì. Trước khi thao tác này, các mô xung quanh dây thần kinh được di chuyển cẩn thận đến mức giao điểm đã định. Để ngăn chặn cơn đau ảo ở gốc cây, tất cả các dây thần kinh được rút ngắn theo cách được mô tả, bao gồm cả dây thần kinh ở da. Cắt cụt kết thúc bằng khâu vết thương mổ, chỉ những trường hợp nghi ngờ hoại tử khí, gốc cây thì không khâu.

Sản xuất chỉ khâu trên cơ và mạc bề mặt, đảm bảo hình thành sẹo sau phẫu thuật di động. Đối với khâu, catgut được sử dụng, trừ da. Việc sử dụng vật liệu khâu có thể hấp thụ làm giảm sự phát triển của mô liên kết xung quanh các đường nối và cuối cùng góp phần hình thành sẹo di động sau phẫu thuật. Vết thương được khâu để sẹo, nếu có thể, không nằm trên bề mặt làm việc.

Yêu cầu đối với một giáo phái chính thức

Phải có hình dạng và kích thước ổn định; nên không đau; khớp nằm gần mức độ cụt nên duy trì khả năng vận động bình thường; da của gốc cây nên có thể chịu tải "trên dừng".

Hình dạng của gốc cây được chia thành hình trụ, hình nón, xương đòn.

Hình dạng của gốc cây rất quan trọng. Các điều kiện chính để phần gốc của một chi bị cụt vào chân giả bình thường và sự cố định tốt của nó là số lượng điểm tiếp xúc lớn nhất của gốc với mặt trong của ống tay giả. Theo quan điểm này, hình trụ hình dạng của gốc cây là thuận lợi nhất.

Những gốc cây không thích hợp để làm chân giả được gọi là luẩn quẩn. Nguyên nhân của sự “xấu xa” của gốc cây: vị trí trên “bề mặt làm việc” của một vết sẹo gồ ghề, bất động, hàn vào xương, độ dài của gốc cây không đủ hoặc quá mức, các khớp bị co cứng và dính khớp, đau nhói ở gốc cây; các quá trình viêm mãn tính ở gốc cây; vị trí cao của cơ cụt và sự “nhô” của đầu xương ra khỏi da hoặc sẹo, mô mềm thừa, bám của cơ vào sẹo da, hoại tử xương. Tính hữu dụng của gốc cây, hoặc "chức năng" của nó, phụ thuộc vào việc lựa chọn đúng phương pháp cắt cụt và tuân thủ tất cả các quy tắc của kỹ thuật để thực hiện nó; thời gian hậu phẫu đủ tiêu chuẩn.

LECTURE # 5

Giải phẫu địa hình và giải phẫu vùng đầu

Vùng đầu quan tâm đến các chuyên gia của nhiều hồ sơ khác nhau: bác sĩ phẫu thuật tổng quát, bác sĩ chấn thương, bác sĩ phẫu thuật thần kinh, bác sĩ tai mũi họng, nha sĩ, bác sĩ phẫu thuật hàm mặt, bác sĩ thẩm mỹ, bác sĩ nhãn khoa và các chuyên gia khác. Khu vực này có một số đặc điểm địa hình và giải phẫu đòi hỏi phải tuân thủ cả các quy tắc chung để thực hiện can thiệp phẫu thuật và một số yêu cầu cụ thể. Đầu được chia thành các phần (khu vực) não và khuôn mặt, có các đặc điểm địa hình và giải phẫu quan trọng. Tủy của đầu được phân định từ phía trước bởi một đường vẽ từ glabella dọc theo rìa quỹ đạo trên và vòm zygomatic đến ống thính giác bên ngoài. Bộ phận não được chia thành vòm và đáy hộp sọ bởi một đường vẽ dọc theo đỉnh xương hàm (hình chiếu ở mức của vòm thần kinh), cơ sở, quá trình xương chũm và đường thái dương trên đến chẩm).

Trên vòm hộp sọ, một vùng trán-đỉnh-chẩm không ghép đôi được phân biệt, bao gồm vùng trán, vùng đỉnh và vùng chẩm và các vùng thái dương được ghép nối. Khoang sọ cũng bao gồm các vùng xương chũm tương ứng với các đường viền của các quá trình xương chũm.

Phần mặt được chia thành vùng trước (giữa) và vùng bên. Ở vùng trước của khuôn mặt, có:

1) khu vực hốc mắt (phòng xông hơi ướt);

2) vùng mũi;

3) vùng miệng;

4) vùng cằm.

Ở vùng bên của khuôn mặt, các vùng mang tai - sụn chêm và vùng bẹn được ghép nối là quan tâm thực tế lớn nhất.

Sự khác biệt đáng kể về địa hình và giải phẫu giữa các phần não và khuôn mặt quyết định các tính năng của kỹ thuật thực hiện các hoạt động phẫu thuật ở mỗi phần.

1. Đặc điểm địa hình, giải phẫu của vòm sọ và một số kỹ thuật phẫu thuật

Da của vùng trán-đỉnh-chẩm được đặc trưng bởi độ dày đáng kể và tính di động thấp (da vùng chẩm dày hơn vùng trán).

Ở vùng thái dương, da mỏng và di động, ở vùng trên có phần dày hơn và ít di động hơn. Vì da có độ dịch chuyển thấp nên việc cắt bỏ nó trong quá trình điều trị phẫu thuật ban đầu đối với vết thương ở vùng vòm sọ phải được thực hiện rất tiết kiệm.

Mô mỡ dưới da là tế bào do vách ngăn mô liên kết kết nối da với mũ bảo hiểm của gân. Độ dày của mô nhỏ, đôi khi có thể đạt tới 2 cm. Mô mỡ dưới da đàn hồi đóng vai trò như một loại giảm xóc bảo vệ các mô. Cấu trúc tế bào của mô mỡ dưới da quyết định sự hạn chế của các quá trình viêm.

Các mạch máu và dây thần kinh đi qua mô dưới da của vùng trán-đỉnh-chẩm có các đặc điểm sau:

1) hướng xuyên tâm so với điểm trên cùng của đầu (vương miện), xác định đường rạch trong quá trình điều trị phẫu thuật chính của vết thương hoặc trong khi tiếp cận;

2) quá trình đi lên của động mạch, có tính đến phần nền của vạt mô mềm, khi thực hiện quá trình nắn xương, phải quay xuống dưới;

3) vị trí bề ngoài của các động mạch và tĩnh mạch chính, cố định thành của chúng với các cầu mô liên kết giữa da và mũ bảo hiểm gân;

4) sự hiện diện của một mạng lưới thông nối động mạch phong phú giữa các nhánh của động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong, điều này cần thiết để duy trì cung cấp đủ máu cho các mô, ngay cả khi các động mạch tương đối lớn bị hư hỏng hoặc khi chúng được hợp kim hóa, và cũng cung cấp các điều kiện để chữa lành vết thương tốt;

5) sự hiện diện của thông nối giữa các tĩnh mạch nông (ngoài sọ) và sâu (trong và trong sọ) ảnh hưởng đến sự lây lan của nhiễm trùng mô mềm có mủ vào khoang sọ.

Việc cầm máu từ các mạch máu của vùng trán-đỉnh-chẩm được thực hiện bằng cách dùng ngón tay ấn các mô mềm vào xương của vòm sọ, cũng như khâu tuần tự các mô mềm xung quanh vết thương cùng với các mạch đi qua mô dưới da , áp dụng kẹp cầm máu, tiếp theo là hợp kim hóa các mạch.

Mũ bảo hiểm aponeurotic nằm dưới mô dưới da là một gân duỗi của cơ trán và cơ chẩm, nó được kết nối chắc chắn với da bằng các cầu mô liên kết. Mô lỏng lẻo nằm dưới aponeurosis. Đặc điểm tiếp theo của vùng trán-parieto-chẩm là ba lớp sợi: lớp dưới da, lớp dưới thần kinh; xương dưới sụn.

Vùng thái dương, trái ngược với vùng trán-đỉnh-chẩm, được bao phủ bởi lớp da mỏng và di động, dưới đó là lớp mỡ dưới da và cân mạc bề mặt. Một động mạch thái dương bề ngoài lớn đi qua sợi, kèm theo một tĩnh mạch cùng tên, lớp tiếp theo là cân thái dương, bao phủ cơ tương ứng. Các tấm được gắn vào vòm zygomatic với hai tấm. Xương thái dương mỏng, dễ gãy. Giữa xương và cơ có sợi, một trong những đặc điểm của vùng thái dương là có sự hiện diện của 4 lớp sợi: lớp sợi dưới da, lớp sợi trong (giữa các tấm của cân thái dương), lớp dưới hàm, lớp nách (giữa cơ thái dương và màng xương của xương thái dương). ). Với sự phát triển của phình ở khu vực này, có thể khó mở miệng, do sự co thắt viêm của cơ thái dương. Để mở tĩnh mạch vùng thái dương, có thể thực hiện các đường rạch: ngang, dọc theo mép trên của vòm cơ thái dương, hình cung dọc theo đường bám của cơ thái dương (với tĩnh mạch sâu của mô nách); hướng tâm từ vành tai (với phình mạch bề ngoài), có tính đến ổ áp xe nằm ở vị trí và hướng của các nhánh của dây thần kinh mặt và động mạch thái dương bề ngoài.

Các xương của vòm sọ có cấu trúc khác nhau ở vùng trán-đỉnh-chẩm và vùng thái dương. Mỏng nhất là vảy của xương thái dương, hầu như không có chất xốp bên trong. Xương này rất mỏng manh, điều này xác định trước khả năng nứt và gãy xương cao nhất khi bị thương. Xương trán và đặc biệt là xương chẩm ở người lớn đôi khi đạt độ dày tới 2,5 cm.

Các đặc điểm của xương của vòm sọ bao gồm:

1) cấu trúc "vòm", tạo cho vòm hộp sọ một sức đề kháng đặc biệt đối với ứng suất cơ học;

2) Xương "ba lớp", bao gồm các tấm bên ngoài (dày đến 1 mm) và bên trong (dày khoảng 0,5 mm), giữa chúng có một chất xốp. Mảnh bên trong (thủy tinh thể), trong trường hợp hộp sọ bị thương, nó là một trong những bộ phận đầu tiên bị phá hủy, thường ở mức độ lớn hơn đĩa bên ngoài. Nó thường xảy ra khi tấm bên trong bị vỡ, và tấm bên ngoài vẫn còn nguyên vẹn. Những tổn thương này chỉ có thể được phát hiện bằng cách kiểm tra Xquang. Các tĩnh mạch lưỡng thể nằm trong chất xốp của xương vòm sọ, là nguồn gây chảy máu khi bị thương và phẫu thuật. Để cầm máu, gạc gạc thấm nước muối nóng được đắp lên vị trí tổn thương xương để đẩy nhanh quá trình đông máu và hình thành huyết khối của tĩnh mạch lưỡng thể, đồng thời áp dụng "chèn ép sinh học" bằng một miếng cơ hoặc bột bả từ hỗn hợp mùn cưa xương với máu. cục máu đông, bọt biển cầm máu.

Trong quá trình phẫu thuật hộp sọ và bên trong hộp sọ, cần phải mở hộp sọ, được gọi là phẫu thuật mở sọ. Có các phương pháp cắt bỏ và nắn xương. Với phương pháp cắt bỏ trepanation, một hoặc nhiều lỗ trepanation được áp dụng bằng một máy cắt đặc biệt, tiếp theo là "cắn ra" hoặc cưa ra kích thước cần thiết của mảnh xương phía trên tiêu điểm nội sọ (trong não). Sau khi hoàn thành ca phẫu thuật, các mô mềm sẽ được khâu lại để che đi phần khuyết xương.

Cắt xương bằng phương pháp nắn xương được thực hiện với việc cắt bỏ xương tạm thời. Nó được tạo ra bằng cách hình thành một vạt xương trên chân, bao gồm màng xương. Điều này cho phép khi kết thúc ca mổ sẽ đóng lại khuyết sau khi đặt vạt xương vào vị trí. Đồng thời, một vạt và hai vạt được phân biệt, bản chất của nó là phần cắt riêng biệt trước tiên của một vạt mô mềm, bao gồm da, mô dưới da và mũ bảo hiểm gân, và sau đó là vạt tế bào xương thứ hai, cung cấp tự do hành động hơn để tạo thành vạt xương, nhưng tốn nhiều công sức hơn và mất nhiều thời gian hơn.

Trong số các can thiệp phẫu thuật được thực hiện trên hộp sọ, đặc biệt cần thiết phải làm nổi bật điều trị phẫu thuật chính các vết thương. Phẫu thuật này là khẩn cấp và kỹ thuật của nó khác với kỹ thuật được sử dụng trong các khu vực khác do các đặc điểm giải phẫu và sinh lý của hộp sọ và các nội dung của nó (não).

Có hai loại vết thương sọ: xuyên thấu và không xuyên thấu. Vết thương xuyên thủng là những vết thương trong đó có tổn thương đến màng cứng và những vết thương không kèm theo vi phạm tính toàn vẹn của màng cứng là không xuyên thủng.

Màng cứng phân định "môi trường bên trong" của não (các kênh và không gian chứa chất lỏng, các mạch riêng của não, màng nhện và màng mạch) với bên ngoài. Vì vậy, tiên lượng cho các vết thương xuyên thấu của hộp sọ luôn rất nghiêm trọng, trong các vết thương như vậy các biến chứng nặng thường được quan sát thấy.

Màng cứng không chỉ là hàng rào bảo vệ cho tủy, nó còn đóng vai trò quan trọng trong việc cố định không gian của não, bằng cách tạo ra một khung mô liên kết.

2. Đặc điểm địa hình và giải phẫu của khuôn mặt và ý nghĩa của chúng đối với việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật trong lĩnh vực này

Vùng mặt được phân biệt bằng một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý cần thiết khi thực hiện các thao tác. Chúng bao gồm việc tuân thủ các yêu cầu về thẩm mỹ, vị trí bề ngoài của nhiều mạch máu và dây thần kinh lớn và lớn, sự nhẹ nhàng phức tạp của xương trên khuôn mặt, sự hiện diện của các không gian tế bào và khoang miệng và mũi bị nhiễm trùng với các xoang cạnh mũi. Đặc biệt quan trọng đối với việc chọn hướng của các vết rạch trên mặt là vị trí của các nhánh của dây thần kinh mặt, cung cấp sự hỗ trợ của các cơ mặt.

Tổn thương dây thần kinh mặt hoặc các nhánh lớn của nó dẫn đến tê liệt nhóm cơ tương ứng, biến dạng khuôn mặt, rối loạn chức năng nghiêm trọng (lagophthalmos, tiết nước bọt, suy giảm khả năng nói). Điểm thoát ra của dây thần kinh mặt từ các ổ stylomastoid trên mặt được chiếu ở gốc dái tai, cách 1,5-2 cm dưới ống thính giác bên ngoài.

Sau khi thâm nhập vào bề dày của tuyến nước bọt mang tai, dây thần kinh phân chia thành các nhánh, tạo thành đám rối mang tai trong bao của tuyến. Năm nhóm nhánh của dây thần kinh mặt xuất phát từ nhánh sau (vết chân chim lớn), hướng xuyên tâm từ vành tai đến cơ mặt:

Nhóm thứ nhất - 1-2 nhánh thái dương: hướng lên và chuyển tiếp đến rìa trên của quỹ đạo;

Nhóm thứ 2 - 3-4 nhánh hợp tử: xiên qua giữa xương hợp tử ra rìa ngoài của quỹ đạo;

Nhóm thứ 3 - 3-5 nhánh nhị đầu: ngang má và dưới xương mác đến cánh mũi và môi trên;

Nhóm thứ 4 - nhánh biên của hàm dưới;

Nhóm thứ 5 - nhánh cổ: xuống sau góc hàm dưới tới cổ.

Các nhánh của dây thần kinh mặt đi vào lớp sâu của mô dưới da của các khu vực tương ứng, do đó, khi bóc tách da và các lớp bề mặt của mô dưới da, có thể tránh được tổn thương của chúng.

Các đường rạch sâu, đặc biệt là ở phần bên của khuôn mặt, được định hướng theo hướng xuyên tâm từ vành tai.

Các lỗ thông qua đó các nhánh của dây thần kinh sinh ba đi vào mặt được chiếu trên một đường thẳng đứng được vẽ dọc theo biên giới của XNUMX/XNUMX giữa và giữa của cạnh trên của quỹ đạo.

Đối với nhánh siêu quỹ đạo - ở rìa trên của quỹ đạo; đối với nhánh dưới quỹ đạo - 0,5-1 cm dưới mép dưới của quỹ đạo; đối với nhánh tâm thần - ở giữa khoảng cách giữa các cạnh dưới và phế nang của hàm dưới.

Phẫu thuật chính điều trị vết thương các mô mềm của khuôn mặt được thực hiện đồng thời và sớm nhất có thể;

Khi lưỡi bị thương, việc khâu vết thương ở lưỡi chỉ theo chiều dọc đóng vai trò quan trọng, vì đây là cách duy nhất để bảo tồn chức năng của nó.

Nhiều tĩnh mạch và đám rối tĩnh mạch đóng một vai trò quan trọng trong việc lây lan nhiễm trùng và các ổ mủ trên mặt. Với bệnh viêm tắc tĩnh mạch của các tĩnh mạch này, nhiễm trùng có thể lây lan theo đường nối của chúng vào hệ thống các xoang nội sọ. Điều này được tạo điều kiện thuận lợi bởi sự thay đổi hướng của dòng máu trong huyết khối tĩnh mạch. Nguồn lây nhiễm phổ biến nhất là các tổn thương khu trú ở vùng môi trên. Vì vậy, giữa hai nếp gấp mũi và môi trên, cái gọi là "tam giác chết" đôi khi được mô tả, các thao tác trên các mô mềm phải được thực hiện hết sức thận trọng.

Bộ xương của khuôn mặt (phần mặt của hộp sọ) đại diện cho cơ sở của nó, cấu trúc "chịu lực". Chấn thương (gãy) xương của phần mặt của hộp sọ là những chấn thương nghiêm trọng, dẫn đến biến dạng nghiêm trọng và vi phạm nhiều chức năng. Việc cố định các mảnh xương được thực hiện sau khi kết thúc phẫu thuật điều trị xương, nhưng trước khi khâu các mô mềm.

LECTURE # 6

Giải phẫu địa hình và phẫu thuật cổ

1. Tam giác, cân mạc cổ, mạch, các cơ quan vùng cổ.

Cổ - một khu vực có đường viền trên chạy dọc theo cạnh dưới của hàm dưới, đỉnh của quá trình xương chũm và đường nuchal trên. Đường viền dưới tương ứng với rãnh khía của xương ức, các cạnh trên của xương đòn và đường nối quá trình tăng âm của xương mác với quá trình tạo gai của đốt sống cổ số VII.

Ở phần trước của cổ, ngăn cách với mặt phẳng trước sau, có các cơ quan - khí quản, thực quản, tuyến giáp, các bó mạch thần kinh, ống ngực nằm trong đốt sống cổ đi qua các quá trình cắt ngang. Ở phía sau cổ chỉ có các cơ được bao bọc trong các ca dày đặc và tiếp giáp với các đốt sống cổ.

Cổ hình tam giác. Bằng một mặt phẳng nằm ngang được vẽ ngang bằng với thân của xương hyoid, cổ trước được chia thành các vùng trên và dưới. Các cơ nằm trong vùng thượng bì tạo thành đáy của khoang miệng; ba hình tam giác được phân biệt trong vùng này: một tam giác dưới không ghép đôi, các cạnh của chúng được tạo thành bởi xương hyoid và hai bụng trước của cơ tiêu hóa; Cặp tam giác hàm dưới bên phải và bên trái được tạo thành bởi cạnh dưới của hàm dưới và cả hai bụng (trước và sau) của cơ tiêu hóa. Vùng dưới lưỡi được phân chia bởi đường trung tuyến thành hai bên phải và trái. Trên mỗi cạnh, hai hình tam giác lớn và một hình chữ nhật được phân biệt.

Tam giác trung gian được tạo thành bởi đường trung tuyến, bụng sau của cơ tiêu hóa và cạnh trước của cơ ức đòn chũm; hình tam giác bên - cạnh sau của cơ ức đòn chũm, cạnh trên của xương đòn và cạnh bên của cơ hình thang. Giữa các hình tam giác này là một hình chữ nhật - vùng sternocleidomastoid. Trong tam giác trung gian, hai hình tam giác được hình thành - vảy-khí quản và vảy-hyoid (tam giác động mạch cảnh), vì động mạch cảnh chung và phân đôi của nó nằm bên trong nó.

Fascia của cổ. Mô tả rõ ràng nhất được đưa ra bởi Viện sĩ V. N. Shevkunenko, người đã đề xuất phân loại dựa trên phương pháp tiếp cận di truyền để nghiên cứu.

Theo nguồn gốc, tất cả các loài sán lá gan lớn được chia thành ba nhóm:

1) đám rối có nguồn gốc mô liên kết, được hình thành do sự nén chặt của mô liên kết lỏng lẻo và sợi xung quanh cơ, mạch máu và dây thần kinh;

2) cân cơ có nguồn gốc từ cơ, được hình thành tại vị trí của các cơ giảm hoặc các gân dẹt và kéo dài (aponeurosis);

3) sán lá gan nhỏ có nguồn gốc từ phôi thai, được hình thành từ lớp lót bên trong của khoang phôi sơ cấp hoặc từ các tấm giảm của mạc treo sơ cấp.

Về vấn đề này, 5 loài sán lá gan lớn được phân biệt trên cổ. Khối cơ đầu tiên của cổ - khối cơ bề ngoài có nguồn gốc cơ bắp, nó được tìm thấy ở tất cả các bộ phận của cổ. Ở bề mặt trước của cổ, lớp màng này có thể được phân tầng bởi sự tích tụ của các mô mỡ thành nhiều mảng. Trong các phần trước bên, cân mạc bề mặt tạo thành một trường hợp cho cơ dưới da và cùng với các sợi của nó, tiếp tục đến mặt, và bên dưới đến vùng dưới da. Ở phía sau cổ, nhiều cầu mô liên kết kéo dài từ cân mạc bề mặt đến da, chia mô mỡ dưới da thành nhiều tế bào. Đặc điểm này của cấu trúc lớp mỡ dưới da dẫn đến sự phát triển của các đám rối ở vùng này (đôi khi), kèm theo sự hoại tử rộng rãi của sợi, đến các trường hợp cơ bắp. Mảng thứ hai của cổ - một tấm bề ​​ngoài của cơ ức đòn chũm của chính nó - ở dạng một tấm dày đặc bao quanh toàn bộ cổ, bao gồm cả phần trước và phần sau của nó. Xung quanh tuyến dưới sụn, sternocleidomastoid và cơ hình thang, khối cơ này tách ra và tạo thành một lớp vỏ bọc. Các cựa của đốt sống cổ thứ hai kéo dài theo hướng trước được gắn vào các quá trình ngang của đốt sống cổ và về mặt giải phẫu chia cổ thành hai phần: phía trước và phía sau. Do sự hiện diện của một mảng dày đặc, các quá trình sinh mủ phát triển riêng lẻ, hoặc chỉ ở phía trước hoặc chỉ ở phần sau của cổ. Cơ ức đòn chũm thứ ba (tấm sâu của cơ ức đòn chũm ở cổ) có nguồn gốc cơ bắp. Nó là một mảng mô liên kết mỏng nhưng dày đặc kéo dài giữa xương hyoid và xương đòn. Ở các cạnh, khối cơ này được giới hạn bởi các cơ dưới vảy và gần đường giữa bởi cái gọi là "cơ dài của cổ" (sternohyoid, sternothyroid, sublingualroid) và giống hình thang (hoặc cánh buồm). Không giống như cân 1 và 2, bao phủ toàn bộ cổ, mạc 3 có một mức độ hạn chế và chỉ bao gồm các hình tam giác vảy - khí quản, vảy và phần dưới của vùng sternocleidomastoid. Màng thứ tư (trong cổ tử cung) là một dẫn xuất của các mô tạo thành lớp niêm mạc của khoang chính. Lớp màng này có hai tấm: thành và phủ. Lớp nội tạng bao phủ các cơ quan ở cổ: khí quản, thực quản, tuyến giáp, tạo thành các viên nang cho chúng. Lớp đỉnh bao quanh toàn bộ phức hợp các cơ quan của cổ và bó mạch thần kinh, bao gồm động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phế vị. Giữa các tấm thành và các tấm phủ tạng của cân bằng thứ 4, phía trước các cơ quan, một khoảng không gian tế bào giống như khe được hình thành - tiền mặt (spatium previscerale, spatium Pretracheale). Phía sau đốt sống cổ thứ 4, giữa nó và cơ ức đòn chũm thứ XNUMX cũng có một lớp sợi - không gian hậu môn (spatium retroviscerale). Cơ ức đòn chũm thứ tư, bao quanh các cơ quan của cổ, về mặt địa hình không vượt ra ngoài tam giác trung gian của cổ và vùng của cơ ức đòn chũm. Theo hướng thẳng đứng, nó tiếp tục đi lên đáy hộp sọ (dọc theo các bức tường của hầu), và đi xuống dọc theo khí quản và thực quản vào khoang ngực, nơi tương tự của nó là cân mạc lồng ngực. Từ đó đưa ra một kết luận thực tế quan trọng về khả năng lan truyền (hình thành một vệt) của một quá trình sinh mủ từ không gian tế bào của cổ vào mô của trung thất trước và sau với sự phát triển của viêm trung thất trước hoặc sau. Màng đệm thứ năm (đĩa đệm) bao phủ mm. longi colli nằm trên bề mặt trước của cột sống cổ. Cơ này có nguồn gốc từ mô liên kết. Tiếp tục theo hướng bên, nó tạo thành một trường hợp (vỏ bọc bên ngoài) cho đám rối thần kinh cánh tay với động mạch và tĩnh mạch dưới đòn và chạm tới các cạnh của cơ hình thang.

Các trường hợp nhiễm khuẩn thường đóng vai trò là đường lây lan của máu tụ trong trường hợp vết thương mạch máu cổ và sự lan rộng của các vệt mủ trong trường hợp khối tụ máu cục bộ khác nhau. Tùy thuộc vào hướng của các tấm cổ, sự hình thành các cựa và kết nối với xương hoặc các tấm lân cận, không gian tế bào của cổ có thể được chia thành hai nhóm: không gian tế bào đóng và không gian tế bào mở. Các không gian di động đóng được biểu thị bằng các hình thức sau. Không gian nội thần kinh trên dây thần kinh nằm giữa cân 2 và 3 của cổ; trường hợp của tuyến dưới hàm, được hình thành bằng cách tách lớp thứ 2 của cổ, một trong các tấm của nó được gắn vào cạnh dưới của hàm, tấm thứ hai với tuyến mi; trường hợp của cơ sternocleidomastoid (được hình thành bằng cách tách lớp 2). Khoảng không gian tế bào không kín bao gồm: khoảng không gian trước nằm giữa các tấm thành và phủ tạng của đốt thứ 4 ở phía trước khí quản từ mức của xương lồi đến khía hình nón của xương ức (ở mức của xương ức được xử lý bởi một đường ngang mỏng manh vách ngăn, ngăn cách với trung thất trước); không gian hậu môn (nằm giữa tấm phủ tạng của mạc thứ 4, bao quanh hầu, khí quản và thực quản, và mạc thứ 5, tiếp tục vào trung thất sau); vỏ bọc của các bó mạch thần kinh ở cổ, được tạo thành bởi tấm thành của cơ số 4 (ở phía trên nó chạm đến đáy hộp sọ, và ở phía dưới nó dẫn đến trung thất trước); vỏ bọc của bó mạch thần kinh, được hình thành ở tam giác bên của cổ bởi cơ thứ 5 (xâm nhập vào khoảng kẽ và sau đó đi đến vùng dưới đòn và vùng nách).

Nguyên tắc chính trong điều trị áp xe cổ là một vết rạch kịp thời để mở rộng tất cả các túi trong đó mủ có thể tích tụ. Tùy thuộc vào vị trí của tiêu điểm có mủ, các vết rạch khác nhau được sử dụng để thoát nước của nó. Với sự phình ra của không gian tế bào liên thần kinh trên xương ức, nên rạch một đường dọc theo đường giữa từ khía răng cưa của xương ức từ dưới lên. Nếu quá trình này kéo dài vào khoang não thượng đòn, có thể áp dụng phương pháp mở ngược bằng cách rạch ngang phía trên xương đòn với dẫn lưu từ rìa ngoài của cơ ức đòn chũm. Trong trường hợp nghiêm trọng, có thể bắt chéo một trong hai chân (xương ức hoặc xương đòn) của cơ. Với phình túi của tuyến dưới hàm, đường rạch được thực hiện song song với bờ của hàm dưới, 3-4 cm dưới đây. Sau khi bóc tách da, mô dưới da và cơ ức đòn chũm 1 của cổ, phẫu thuật viên tiến sâu vào trong vỏ tuyến một cách cùn. Nguyên nhân của chứng nổi như vậy có thể là do răng sâu, nhiễm trùng xâm nhập vào các hạch bạch huyết dưới hàm. Với phình dưới, một đường rạch trung gian được thực hiện giữa hai bụng trước của cơ tiêu hóa. Với phình của vỏ mạch, đường rạch được thực hiện dọc theo mép trước của cơ ức đòn chũm hoặc trên xương đòn, song song với nó, từ mép sau của cơ ức đòn chũm đến mép trước của cơ bán kính. Phình âm đạo của cơ sternocleidomastoid được mở ra với các đường rạch dọc theo bờ trước hoặc mép sau của cơ, mở ra tấm của cơ 2, tạo thành thành trước của cơ. Phình của khoang trước có thể được dẫn lưu bằng một đường rạch ngang trên rãnh khía của xương ức. Phổi của khoang sau được mở bằng một đường rạch dọc theo bờ trong của cơ ức đòn chũm từ khía của xương ức đến bờ trên của sụn giáp. Áp xe họng mở qua miệng ở vùng dao động mạnh nhất, bệnh nhân ở tư thế ngồi.

Địa hình và đường vào các động mạch cảnh

Động mạch cảnh chung là động mạch chính nằm ở cổ. Cô ấy, cùng với dây thần kinh phế vị và tĩnh mạch hình nón bên trong ở nửa dưới của cổ, được chiếu vào dây thần kinh cổ (regio sternocleidomastoideus). Hơi dưới mức của mép trên của sụn giáp, động mạch đi ra từ dưới bờ trước của cơ và chia thành động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Phân nhánh của động mạch nằm ở mức độ khía của sụn tuyến giáp và được chiếu trong tam giác động mạch cảnh của cổ. Trong tam giác này, cả động mạch cảnh chung và cả hai nhánh của nó đều có thể tiếp xúc nhiều nhất. Đường hình chiếu cổ điển của động mạch cảnh chung được vẽ qua các điểm, điểm trên nằm giữa góc hàm dưới và đỉnh của quá trình xương chũm, đường dưới tương ứng với khớp xương ức bên trái, và là nằm cách khớp xương ức bên phải 0,5 cm. Để xác minh (xác định) động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong, các đặc điểm sau được sử dụng: động mạch cảnh trong không chỉ nằm ở phía sau, mà theo quy luật, còn nằm ở bên (hướng ra ngoài) từ động mạch cảnh ngoài; các nhánh xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, còn động mạch cảnh trong không cho nhánh ở cổ; sự kẹp tạm thời của động mạch cảnh ngoài phía trên đường phân nhánh dẫn đến sự biến mất của xung a. temporalis hời hợt và a. facialis, dễ dàng xác định bằng cách sờ nắn.

Cần nhớ rằng buộc phải thắt động mạch cảnh chung hoặc động mạch cảnh trong trong trường hợp bị thương trong 30% trường hợp dẫn đến tử vong do rối loạn nặng tuần hoàn não. Không thuận lợi không kém là tiên lượng cho sự phát triển của huyết khối hai nhánh, đôi khi phát triển với sự lựa chọn không chính xác về mức độ thắt của động mạch cảnh ngoài. Để tránh biến chứng này, phần nối của động mạch cảnh ngoài phải được áp dụng phía trên điểm gốc của nhánh đầu tiên của nó - a. thyreoidea vượt trội.

Địa hình của phần cổ tử cung của ống bạch huyết lồng ngực

Tổn thương phần cổ tử cung của ống ngực được quan sát thấy trong quá trình phẫu thuật cắt giao cảm, cắt đốt, cắt bỏ hạch thượng đòn, cắt nội mạc tử cung từ động mạch cảnh chung. Biểu hiện lâm sàng chính của sự vi phạm tính toàn vẹn của ống lồng ngực là chylorrhea - dòng chảy của bạch huyết. Các biện pháp để loại bỏ bệnh chylorrhea là băng bó vết thương hoặc thắt các đầu của ống dẫn bị tổn thương.

Trong những năm gần đây, phẫu thuật đặt một nối thông tĩnh mạch bạch huyết giữa phần cuối của ống ngực bị tổn thương và tĩnh mạch đốt sống hoặc mạch máu bên trong đã được sử dụng. Ống lồng ngực được tiếp cận và cô lập để sửa chữa chấn thương hoặc để đặt ống thông và dẫn lưu, thường là dọc theo đường viền giữa của cơ sternocleidomastoid. Cần nhấn mạnh rằng phần cổ tử cung của ống ngực rất khó tiếp cận để thăm khám trực tiếp.

Mở khí quản là hoạt động mở khí quản với việc đưa một ống thông vào lòng ống để cung cấp không khí ngay lập tức vào phổi trong trường hợp tắc nghẽn các phần bên trên của đường hô hấp. Hoạt động đầu tiên được thực hiện bởi Antonio Brassavola người Ý (1500-1570). Các chỉ định kinh điển để mở khí quản: dị vật đường hô hấp (nếu không thể lấy ra bằng nội soi thanh quản trực tiếp và nội soi khí quản); suy giảm khả năng lưu thông đường thở trong vết thương và vết thương kín của thanh quản và khí quản; hẹp thanh quản cấp tính trong các bệnh truyền nhiễm (bạch hầu, cúm, ho gà, sởi, sốt phát ban hoặc sốt tái phát, viêm quầng); hẹp thanh quản với các u hạt nhiễm trùng cụ thể (lao, giang mai, xơ cứng, vv); hẹp thanh quản cấp tính trong các bệnh viêm không đặc hiệu (viêm áp-xe thanh quản, viêm amiđan thanh quản, hạch giả); hẹp thanh quản do khối u ác tính và lành tính (hiếm gặp); chèn ép các vòng khí quản từ bên ngoài bởi struma, phình động mạch, thâm nhiễm viêm ở cổ; chảy máu sau khi bị bỏng hóa chất màng nhầy của khí quản với tinh chất axetic, xút, hơi axit sulfuric hoặc nitric, v.v ...; hẹp dị ứng (phù dị ứng cấp tính); sự cần thiết phải nối máy hô hấp nhân tạo, thông khí phổi nhân tạo, thở có kiểm soát trong trường hợp chấn thương sọ não nặng; trong quá trình hoạt động trên tim, phổi và các cơ quan trong ổ bụng; trong trường hợp ngộ độc với barbiturat; với bệnh bỏng và nhiều tình trạng khác ít phổ biến hơn. Mở khí quản đòi hỏi cả dụng cụ phẫu thuật chung (dao mổ, nhíp, móc, kẹp cầm máu, v.v.) và một bộ dụng cụ đặc biệt. Bộ sau này thường bao gồm: dụng cụ mở khí quản (Luer hoặc Koenig), một móc mở khí quản một răng sắc nhọn của Chessignac, một móc cùn để đẩy lùi eo của tuyến giáp; dụng cụ làm giãn khí quản để đẩy các mép của vết rạch khí quản trước khi đưa một ống thông (Trousseau hoặc Wulfson) vào lòng ống. Tùy thuộc vào vị trí mở của khí quản và liên quan đến eo của tuyến giáp, có ba loại mở khí quản: trên, giữa và dưới. Với phẫu thuật mở khí quản trên, các vòng khí quản thứ hai và thứ ba được cắt trên eo của tuyến giáp. Sự giao nhau của vòng thứ nhất, và hơn nữa, sụn mềm, có thể dẫn đến hẹp và biến dạng khí quản hoặc viêm màng mạch, sau đó là hẹp thanh quản. Với phẫu thuật mở khí quản giữa, eo của tuyến giáp được bóc tách và mở các vòng khí quản thứ ba và thứ tư. Trong phẫu thuật mở khí quản dưới, các vòng khí quản thứ tư và thứ năm được mở ra bên dưới eo đất của tuyến giáp. Trong quá trình mổ, bệnh nhân có thể nằm ngang, nằm ngửa với con lăn đặt dưới bả vai, hoặc tư thế ngồi, đầu hơi ngửa ra sau. Người điều hành trở thành bên phải của bệnh nhân (với đường mở khí quản trên và giữa) hoặc bên trái (với đường dưới). Đầu của bệnh nhân được người trợ lý giữ sao cho phần giữa của cằm, phần giữa của rãnh trên của sụn tuyến giáp và phần giữa của rãnh khía của xương ức nằm trên cùng một đường thẳng. Vết rạch được thực hiện nghiêm ngặt dọc theo đường giữa của cổ. Với phẫu thuật mở khí quản trên, đường rạch được thực hiện từ mức độ giữa sụn giáp trở xuống khoảng 5-6 cm. "Đường trắng" của cổ được cắt dọc theo đầu dò và các cơ dài nằm phía trước khí quản được kéo sang hai bên. Ngay bên dưới sụn giáp, tấm tạng của cân 4 được bóc tách theo hướng cắt ngang, cố định eo của tuyến giáp vào khí quản. Với phẫu thuật mở khí quản dưới, đường rạch da và mô dưới da bắt đầu từ mép trên của rãnh khía của xương ức và được thực hiện lên phía trên khoảng 5-6 cm. Khối 2 của cổ được mổ xẻ, mô của không gian liên thần kinh trên được phân tầng thẳng thừng, nếu cần thiết, nó được băng lại và bắt chéo các arcus venosus juguli nằm ở đây. Các cơ thứ 3 được cắt dọc theo đầu dò và các cơ sternohyoid và sternothyroid được di chuyển ra xa nhau. Bên dưới eo đất, rãnh thứ 4 được rạch và eo đất bị dịch chuyển lên trên, để lộ các vòng khí quản thứ 4 đến thứ 5. Trước khi mở khí quản để ức chế phản xạ ho, nên dùng ống tiêm bơm 1-1,5 ml dung dịch dicaine 2% vào lòng khí quản. Việc mở khí quản có thể được thực hiện bằng một đường rạch dọc hoặc rạch ngang. Theo các chỉ định đặc biệt (ví dụ, ở những bệnh nhân thở có kiểm soát trong một thời gian dài), phương pháp mở khí quản được sử dụng với việc cắt một vạt theo Bjork hoặc cắt bỏ một phần của bức tường để tạo thành một "cửa sổ". Trong quá trình bóc tách theo chiều dọc của khí quản, dao mổ được giữ ở một góc nhọn so với bề mặt của khí quản (không phải theo phương thẳng đứng), với bụng hướng lên và 2 vòng được bắt chéo sau khi chọc thủng khí quản bằng cách di chuyển từ eo của tuyến giáp và từ từ trong ra ngoài, như thể "xé toạc" bức tường. Kỹ thuật này cho phép tránh tổn thương thành sau của khí quản, cũng như bóc tách lớp màng nhầy di động dọc theo toàn bộ chiều dài của vết rạch. Với sự bóc tách theo chiều dọc của khí quản, tính toàn vẹn của sụn chắc chắn bị vi phạm, trong tương lai có thể dẫn đến biến dạng cicatricial và sự phát triển của hẹp khí quản.

Các biến chứng: chảy máu từ tĩnh mạch cổ bị tổn thương, động mạch cảnh hoặc các nhánh của chúng, tĩnh mạch của đám rối tuyến giáp, động mạch tân tạo, cũng như khi eo của tuyến giáp bị thương; bóc tách không hoàn toàn của màng nhầy, dẫn đến việc nó bị tróc da bằng các ống nối; "rơi qua" dao mổ và làm bị thương thành sau của khí quản hoặc thực quản; tổn thương thần kinh tái phát. Sau khi mở khí quản, có thể ngừng hô hấp (ngưng thở) do phản xạ co thắt của phế quản.

Giải phẫu địa hình và giải phẫu tuyến giáp

Các bác sĩ phẫu thuật bắt đầu phát triển các hoạt động trên tuyến giáp từ cuối thế kỷ trước. Trong số các bác sĩ phẫu thuật nước ngoài, cần lưu ý đến Kocher (1896), người đã phát triển chi tiết kỹ thuật phẫu thuật tuyến giáp. Ở Nga, ca mổ đầu tiên được N. I. Pirogov thực hiện vào năm 1849. Tuyến giáp bao gồm hai thùy bên và một eo đất. Các thùy bên tiếp giáp với bề mặt bên của tuyến giáp và các sụn chêm và khí quản, đạt đến cực dưới của 5-6 vòng khí quản và không đến mép trên của xương ức 2-3 cm. Eo đất nằm ở phía trước của khí quản, ở mức của vòng 4 của nó. Mép trên của eo đất đôi khi tiếp xúc với mép dưới của sụn giáp. Tuyến được kết nối chặt chẽ với các mô bên dưới bởi các mô liên kết lỏng lẻo và các dây chằng, đặc biệt là với thanh quản và các vòng khí quản đầu tiên. Do sự cố định này, nó tuân theo các chuyển động của hầu và khí quản trong quá trình nuốt. Việc sờ nắn tuyến tại thời điểm nuốt giúp phát hiện các khối u và niêm mạc to nhỏ, đặc biệt là ở các phần dưới của tuyến. Các bề mặt trung gian sau của các thùy bên của tuyến giáp tiếp giáp với các rãnh thực quản-khí quản, trong đó có các dây thần kinh tái phát. Ở vùng này, việc bóc tách khối u tuyến giáp đòi hỏi sự chăm sóc đặc biệt, vì chứng apxe có thể phát triển nếu các dây thần kinh tái phát bị tổn thương. Các bó mạch thần kinh của cổ (động mạch cảnh chung, dây thần kinh phế vị và tĩnh mạch cảnh trong) tiếp giáp với phần bên ngoài của các thùy bên của tuyến. Trong trường hợp này, động mạch cảnh chung tiếp xúc chặt chẽ với tuyến đến nỗi tạo thành một rãnh dọc trên đó. Các thùy bên chạm vào thành trước của thực quản. Việc cung cấp máu cho tuyến được thực hiện bởi các nhánh của động mạch cảnh ngoài và động mạch dưới đòn. Các động mạch tuyến giáp trên được ghép nối, phát sinh từ các động mạch cảnh ngoài, tiếp cận từ bề mặt sau đến cực trên của các thùy bên và phân nhánh chủ yếu ở các phần trước của tuyến. Các động mạch tuyến giáp dưới được ghép nối, phát sinh từ các động mạch dưới đòn (truncus thyreocer cổ tử cung), tiếp cận các cực dưới của các thùy bên và cung cấp các nhánh chủ yếu cho các phần sau của tuyến. Trong 10-12% trường hợp, động mạch giáp dưới tham gia cung cấp máu, động mạch này trực tiếp xuất phát từ động mạch chủ và đi vào eo đất dưới của tuyến.

Một trong những phẫu thuật tuyến giáp phổ biến nhất là cắt bỏ tuyến giáp. Kỹ thuật của hoạt động được sử dụng thường xuyên nhất được phát triển bởi O. V. Nikolaev (1964). Nó được gọi là cắt bỏ nang phụ tổng hợp của tuyến giáp. Tiếp cận phẫu thuật được thực hiện bằng một đường rạch vòng cung ngang 1-2 cm trên rãnh khía của xương ức dài 8-12 cm dọc theo một trong các nếp gấp da ngang (đường rạch "cổ áo"). Khi bóc tách các mô mềm, một sự thắt chặt các mạch được thực hiện. Các vạt kết quả, bao gồm da, mô dưới da và cân mạc bề ngoài, bị bong ra một cách cùn và mọc lên xuống. Các cơ sternohyoid bắt chéo theo chiều ngang. Sau khi đưa novocain vào dưới cơ ức đòn chũm và vào vỏ bọc của tuyến giáp, các cơ này sẽ được di chuyển ra ngoài đường giữa, và tấm đỉnh của cân 4 của cổ được mổ xẻ. Bằng cách dịch chuyển các cạnh của cân được bóc tách một cách thẳng thừng, chúng cung cấp một phương pháp tiếp cận tuyến giáp và bắt đầu thực hiện một kỹ thuật phẫu thuật. Sự phân bổ của cơ quan bắt đầu với sự "trật khớp" của tuyến, thường là từ thùy bên phải, tùy thuộc vào tình hình từ cực trên hoặc cực dưới. Sau khi giải phóng thùy phải, eo đất của tuyến giáp được bắt chéo dọc theo đầu dò (hoặc dưới sự kiểm soát của ngón tay). Khi mổ xẻ eo đất, các kẹp cầm máu được áp dụng tuần tự. Ít thường xuyên hơn, eo đất được bắt chéo giữa các kẹp, tiếp theo là khâu mô của nó và thắt chặt các mối nối. Tiếp theo là sự cắt bỏ "xương chậu" của mô của thùy bên phải của tuyến, được thực hiện dưới sự kiểm soát của ngón tay. Thời điểm này cần phải cầm máu triệt để và đặt một số lượng lớn các kẹp. Bằng cách điều khiển sự di chuyển của dao mổ bằng ngón tay dưới tuyến, một mảng mô tuyến hẹp sẽ được để lại ở khu vực được coi là vùng "nguy hiểm", vì dây thần kinh tái phát và tuyến cận giáp tiếp giáp với nó phía sau. Phần còn lại của tuyến (một mảng mô của thùy phải và trái dày vài mm) phải đủ để ngăn ngừa suy giáp. Các cạnh giữa và bên của nhu mô bên trái của tuyến được khâu vào nhau dưới dạng hai van. Phần giường của tuyến bị cắt bỏ và phần gốc cây còn lại được bao phủ bởi các cơ tuyến giáp. Sau đó, các cơ sternohyoid bắt chéo trong quá trình tiếp cận được khâu lại và chỉ khâu vào da.

2. Đặc điểm của phẫu thuật sơ cấp điều trị vết thương ở cổ

Vết thương ở cổ có các đặc điểm sau: rãnh vết thương, do sự dịch chuyển lớn của các mô, trở nên ngoằn ngoèo và khó chảy ra ngoài của vết thương; thường quan sát thấy tổn thương đồng thời đối với các mạch lớn và các cơ quan của cổ; vết thương của thanh quản, khí quản và thực quản bị nhiễm trùng không chỉ từ bên ngoài, mà còn do bên trong; có thể hút máu vào đường hô hấp, ngạt thở. Kênh vết thương được mở rộng rãi, hướng của vết mổ được chọn tùy thuộc vào cơ địa của vết thương. Ở phần giữa của cổ, các đường rạch ngang được ưu tiên hơn, trong vùng của cơ ức đòn chũm - các đường rạch dọc tương ứng với hướng của các sợi của nó. Ở phần bên của cổ, các vết rạch ngang hoặc xiên được tạo ra (dọc theo xương đòn hoặc mạch dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay). Các mô mềm được cắt bỏ một cách tiết kiệm, vì các hợp đồng có thể hình thành do sẹo. Các mô được cắt bỏ cực kỳ cẩn thận ở độ sâu của vết thương vì nguy cơ tổn thương các mạch lớn và dây thần kinh. Nếu cần thiết phải băng qua các tĩnh mạch, chúng được băng bó sơ bộ để ngăn ngừa thuyên tắc khí. Khi thực hiện các thao tác ở vùng tam giác ngoài của cổ, cần nhớ rằng ở người lớn, vòm của màng phổi nhô ra 3 cm trên xương đòn. Tất cả các không gian di động đã mở đều được thoát nước cẩn thận. Điều trị phẫu thuật các vết thương của thanh quản và khí quản bao gồm việc cắt bỏ một cách tiết kiệm các mô bị tổn thương và bắt buộc phải mở khí quản.

Phần yết hầu và thực quản bị tổn thương được khâu bằng chỉ khâu hai hàng bằng chỉ tổng hợp, sau đó không chỉ dẫn lưu mô thực quản và mô quanh họng mà còn dẫn lưu trung thất sau.

LECTURE # 7

Giải phẫu phẫu thuật và giải phẫu địa hình lồng ngực

Đường viền trên của vùng ngực chạy dọc theo bờ trên của xương ức, xương đòn, các quá trình âm hóa của xương bả và xa hơn đến quá trình tạo gai của đốt sống cổ VII; dưới đường viền dưới có nghĩa là một đường đi từ quá trình xiphoid của xương ức dọc theo các cạnh của vòm xương ức, sau đó dọc theo cạnh dưới của xương sườn XII đến quá trình tạo gai của đốt sống ngực XII.

Khi xem xét các đặc điểm địa hình và giải phẫu, các khái niệm sau được sử dụng: lồng ngực (khung xương do xương sườn, xương ức và các đốt sống ngực tạo thành); thành ngực (một hệ thống bao gồm xương lồng ngực, cơ liên sườn, cơ ức đòn chũm, cơ bụng trên, cơ ức đòn chũm và các lớp tế bào) và khoang ngực (không gian giới hạn phía trước, phía sau và từ hai bên của lồng ngực vách, bên dưới cơ hoành, phía trên khoang ngực thông với khoang cổ, bên trong lót bằng màng trong lồng ngực).

Có ba túi thanh mạc trong khoang ngực: hai túi màng phổi và một túi màng tim. Trung thất nằm giữa các túi màng phổi trong khoang ngực, trong đó có một tổ hợp các cơ quan, bao gồm tim với màng ngoài tim, phần lồng ngực của khí quản, phế quản chính, thực quản, mạch và dây thần kinh, được bao quanh bởi một lượng lớn chất xơ. Cơ hoành với mái vòm của nó nhô cao vào lồng ngực, do đó đường viền dưới của lồng ngực nằm bên dưới đường viền dưới của khoang ngực một cách đáng kể. Kết quả là, một số cơ quan của khoang bụng (phần tim của dạ dày, gan, lá lách) được chiếu vào các phần dưới của thành ngực. Các đỉnh của vòm bên phải và bên trái của màng phổi sẽ đứng trên xương đòn và do đó đi vào vùng cổ. Các đặc điểm giải phẫu này phải được tính đến khi chẩn đoán các chấn thương phối hợp cổ, ngực và bụng trong trường hợp chấn thương.

Bề mặt trước và sau của lồng ngực được phân chia có điều kiện dọc theo đường giữa mao mạch. Trên mỗi người trong số họ phân bổ có điều kiện 5 vùng giải phẫu. Ở bề mặt trước - cơ ức đòn chũm (giới hạn ở hai bên bởi các đường cạnh ngực) và ghép đôi (phải và trái) trước trên và dưới trước (ranh giới giữa chúng chạy dọc theo bờ dưới của cơ chính ngực). Ở bề mặt sau, có: trung thất sau (giới hạn bên bởi các đường đốt sống), và các vùng sau trên-trên và sau-dưới được ghép nối (ranh giới giữa đường sau chạy ngang với góc của xương bả vai). Sự phân chia thành ngực thành các vùng này là do sự khác biệt về nền xương và cấu trúc của các lớp mô mềm.

Vùng trước trên-ngoài kết hợp các cơ chính và cơ nhỏ của ngực phát triển tốt, nó rất giàu chất xơ giữa các cơ và tuyến vú nằm ở lớp bề mặt. Giữa xương đòn và mép trên của cơ nhỏ ngực, dưới cơ lớn ngực, trigonum clavipectorale được phân lập. Trong tam giác này, dưới lá cân mạc (fascia clavi pe Ngựcis) là động mạch dưới đòn, tĩnh mạch và đám rối thần kinh cánh tay. Sự gần gũi của bó mạch thần kinh với xương đòn gây ra tổn thương cho động mạch và tĩnh mạch khi các mảnh của xương đòn bị dịch chuyển. Ở phần dưới của thành ngực, các cơ của thành bụng (m. Trực tràng, m. Xiên abdominis externus) được gắn ở phía trước; phía sau lớp cơ bề ngoài được hình thành bởi các cơ latissimus dorsi, bên dưới là các cơ hàm trước và hàm sau. Lớp sâu của các cơ của thành ngực được thể hiện chủ yếu bởi các cơ liên sườn bên ngoài và bên trong, chúng lấp đầy các khoang liên sườn. Trong trường hợp này, các cơ liên sườn bên ngoài được quan sát dọc theo chiều dài từ các nốt lao của xương sườn (gần các quá trình ngang của đốt sống) đến đường chuyển tiếp của xương sườn thành sụn. Xuyên suốt phần sụn của xương sườn, chúng được thay thế bằng một dây chằng sợi dày đặc (lig. Intercostale externum). Các cơ liên sườn bên trong chiếm các khoảng liên sườn từ rìa xương ức đến góc cạnh xương ức. Đối với phần còn lại của chiều dài (từ góc cạnh đến cột sống), các cơ liên sườn trong được thay thế bằng dây chằng liên sườn trong (lig. Intercostal internum).

Nguồn cung cấp máu chính và nuôi dưỡng thành ngực là các bó mạch thần kinh liên sườn đi qua khe giữa cơ liên sườn bên ngoài và bên trong và bờ dưới của xương sườn. Vị trí của bó mạch thần kinh dọc theo khoang gian sườn không giống nhau. Từ đốt sống đến dây thần kinh, bó mạch thần kinh chạy xấp xỉ ở giữa khoang gian giữa dây chằng liên sườn trong và cơ liên sườn ngoài. Vì các sợi cơ được dệt vào thành của động mạch liên sườn, động mạch không bị xẹp khi bị tổn thương, lòng của nó bị hở ra, điều này giải thích cho hiện tượng chảy máu mạnh, đôi khi phun ra.

Từ mỏm gai đến đường giữa nách, bó mạch thần kinh nằm giữa cơ liên sườn bên ngoài và bên trong trong cơ ức đòn chũm, ẩn sau mép dưới của xương sườn, góp phần gây thương tích trong gãy xương sườn. Vì lý do tương tự, khi chọc thủng khoang ngực, kim được truyền dọc theo cạnh trên của xương sườn. Ở phía trước đường giữa mao mạch, bó mạch thần kinh liên sườn xuất hiện từ sụn sườn và chạy vào không gian liên sườn gần bờ dưới của xương sườn. Khi bị tổn thương, máu chảy ra từ các động mạch liên sườn (có đến 10% số người chết trên chiến trường bị thương ở ngực chết do chảy máu động mạch liên sườn). Điều này là do sự xuất phát của các động mạch liên sườn trực tiếp từ động mạch chủ với huyết áp cao trong đó; sự hợp nhất của thành động mạch với các sợi cơ của khoang liên sườn (do đó, trong trường hợp bị tổn thương, các động mạch này không bị xẹp); nối với các nhánh của động mạch lồng ngực trong, đi dọc theo cạnh xương ức dưới nội mạc mạc nối, dẫn đến hình thành một vòng động mạch khép kín ở mỗi khoang liên sườn. Ngoài các mạch liên sườn, động mạch và tĩnh mạch lồng ngực trong, đi dọc theo bề mặt bên trong của lồng ngực (gần mép của xương ức), tham gia cung cấp máu cho thành ngực. Loại thứ hai thường được sử dụng để tái thông mạch máu cơ tim trong suy mạch vành.

Hình dáng của ngực phù hợp với hình dạng và vị trí của các cơ quan trong khoang ngực. Sự khác biệt cá nhân về hình dạng bên ngoài của vú, hướng của xương sườn, chiều rộng của các khoang liên sườn được tính đến khi lựa chọn phương pháp phẫu thuật và kiểm tra bệnh nhân. Với lồng ngực ngắn và rộng, các xương sườn chiếm vị trí gần ngang, các khoang liên sườn rộng, khẩu độ lồng ngực trên nhỏ, góc thượng vị lên tới 120 °, thường có vị trí tim “ngang”, đường viền. trong đó nhô ra bên trái ngoài đường thấu kính giữa. Với lồng ngực dài và hẹp, các xương sườn nghiêng về phía trước, các khoang liên sườn hẹp, lỗ trên của lồng ngực rộng và góc thượng vị khoảng 80 °. thường có một trái tim "hình giọt nước".

1. Giải phẫu địa hình và giải phẫu của vú

Tuyến vú nằm ở phụ nữ ở mức độ III-VI của xương sườn giữa đường nách và đường nách trước. Các cân mạc bề ngoài của ngực, được chia thành hai tấm ở mức của không gian liên sườn thứ ba, tạo thành một nang cho tuyến vú, hợp nhất với xương đòn và tạo thành một lig. huyền phù thuộc họ vú. Viên nang tạo ra các cựa đi sâu vào giữa các tiểu thùy của tuyến từ núm vú theo hướng xuyên tâm. Thường có từ 15 đến 20 tép. Song song với vách ngăn mô liên kết, các ống bài tiết của tuyến vú cũng được định hướng. Lớp mô liên kết của tuyến được liên kết với lớp mạc bề mặt và lớp da bao phủ tuyến vú.

Kích thước và hình dạng của tuyến vú được xác định bởi trạng thái chức năng và số lượng mô mỡ. Điều quan trọng cần lưu ý là có một số lớp sợi trong khu vực của tuyến vú: giữa da và mô bề mặt; giữa các tấm của lớp mạc bề mặt (bên trong nang của tuyến); dưới lớp mạc bề mặt (giữa lá sau của nang tuyến và lớp mạc của chính nó).

Khi cho con bú, da vùng đầu vú dễ bị tổn thương, có thể là cửa ngõ xâm nhập gây nhiễm trùng. Sau đó xâm nhập sâu vào vách ngăn mô liên kết và các ống bài tiết và gây viêm tuyến vú (viêm vú). Tùy thuộc vào bản địa hóa của quá trình trong một hoặc một lớp sợi khác, các dạng viêm vú sau đây có thể được phân biệt: antemammary (dưới da, trong lớp sợi đầu tiên); intramammary (trong lớp chất xơ thứ hai); retromammary (trong lớp thứ ba của chất xơ). Cách điều trị triệt để bệnh viêm vú có mủ là mổ mở áp xe. Trong trường hợp viêm tuyến vú và tuyến vú, nên mở ổ mủ bằng một đường rạch xuyên tâm trên bề mặt trước bên của tuyến, không ảnh hưởng đến quầng vú và núm vú. Để dịch mủ chảy ra tốt hơn, theo quy luật, một vết rạch bổ sung (mở ngược) được thực hiện. Tạo ra một bản sửa đổi kỹ thuật số kỹ lưỡng của vết thương với việc phá hủy tất cả các jumper và mở các vệt. Nếu vách ngăn liên cầu của mô liên kết hướng tâm còn nguyên vẹn, thì chúng được bảo tồn; nếu không, cần phải thông các khoang có mủ bằng cách rạch thêm các đường xuyên tâm. Các khoang có mủ được dẫn lưu bằng ống silicone hoặc PVC, trong một số trường hợp bằng cao su găng tay. Trong trường hợp có một số áp xe nội tủy không phát triển, mỗi áp xe trong số chúng được dẫn lưu từ một vết rạch riêng biệt. Với các áp xe nội tủy sâu và các khối đờm mủ, đường rạch vòng cung của Bardengeyer (1903) dọc theo bờ dưới của tuyến, dọc theo nếp chuyển tiếp, có ưu điểm. Đồng thời, sau khi bóc tách lớp mạc bề mặt, bề mặt sau của tuyến, được bao phủ bởi một tấm sâu của lớp mạc bề mặt, bị tróc ra, thâm nhập vào mô tái bản. Da của bề mặt trước của tuyến không bị tổn thương, và vết sẹo dọc theo nếp chuyển tiếp của da sau khi vết thương đã lành gần như không nhìn thấy. Phẫu thuật điều trị viêm vú có mủ được kết hợp với liệu pháp kháng sinh và vật lý trị liệu.

Ung thư vú là một trong những khu trú thường xuyên nhất của sự phát triển ác tính và đứng đầu trong cơ cấu tỷ lệ mắc bệnh ung thư ở phụ nữ ở Nga. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất xảy ra ở độ tuổi 50-69 tuổi.

Sự phát triển của một khối u ác tính của tuyến vú đi kèm với sự nảy mầm của các mô lân cận (da, cân, cơ, xương sườn), xâm nhập vào kênh bạch huyết và vào các hạch bạch huyết, đầu tiên là trong vùng, sau đó ở xa (sự di căn của các tế bào khối u), và do đó điều quan trọng là phải biết các cách thoát bạch huyết. Đường dẫn lưu bạch huyết và lây lan tế bào u quan trọng nhất là đường nách. Dòng chảy của bạch huyết từ tuyến vú và sự lây lan của các tế bào khối u đến các hạch bạch huyết ở nách xảy ra thông qua các hạch bạch huyết trước ngực (hạch Zorgius), nằm dưới cạnh dưới của cơ chính ngực ở mức của xương sườn thứ hai. ; thông qua các hạch bạch huyết của Rotter nằm giữa cơ ngực chính và cơ phụ; qua các mạch bạch huyết, trong bề dày của các cơ ngực lớn và nhỏ; thông qua các nút nằm bên trong cơ, giữa các sợi của chúng. Các hạch bạch huyết ở nách, số lượng từ 10 đến 75, nằm dọc theo tĩnh mạch nách và tạo thành hai nhóm - trước và sau (một số tác giả phân biệt năm nhóm: trước, sau, giữa, bên, trên). Bạch huyết được thoát ra ở đây chủ yếu từ phần bên của tuyến vú. Từ phần trung gian của tuyến vú, bạch huyết chảy qua các mạch, qua khoang liên sườn thứ nhất đến thứ năm xâm nhập vào sâu và đổ vào các hạch cạnh bên nằm dọc theo động mạch và tĩnh mạch ngực trong. Từ phần trên của tuyến vú, dòng chảy bạch huyết xảy ra ở các hạch bạch huyết dưới đòn và hạch thượng đòn. Cuối cùng, từ phần dưới của tuyến, bạch huyết chảy vào các hạch bạch huyết và mạch của mô trước phúc mạc và vào các hạch dưới cơ hoành. Mở rộng các hạch bạch huyết khu vực là một trong những triệu chứng ban đầu ở hầu hết bệnh nhân ung thư vú. Đánh giá trạng thái của các hạch bạch huyết, cùng với việc xác định kích thước và vị trí của khối u, cho phép bạn có được ý tưởng về khả năng hoạt động của khối u.

Hiện nay, việc điều trị ung thư vú rất phức tạp, bao gồm các phương pháp phẫu thuật, xạ trị và hóa trị. Tuy nhiên, vai trò chủ đạo vẫn do can thiệp phẫu thuật. Nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật ung thư vú: triệt để (cắt bỏ khối u và các hạch bạch huyết có thể tiếp cận được); tuân thủ các quy tắc của ablastic và kháng thể.

Trong ung thư vú, một số loại can thiệp phẫu thuật chủ yếu được sử dụng: cắt bỏ vú triệt để; phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để mở rộng; cắt bỏ vú có bảo tồn cơ chính của bầu ngực; cắt bỏ tuyến vú (cắt bỏ phần mở rộng, cắt phần tư). Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng phẫu thuật siêu truyền thống không có những ưu điểm rõ ràng, nhưng điều này không được tất cả các bác sĩ phẫu thuật công nhận.

Phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để bao gồm bốn giai đoạn: tiếp cận; loại bỏ một khối u vú trong các mô khỏe mạnh; loại bỏ các hạch bạch huyết khu vực; khâu vết thương. Vết rạch da nên được thực hiện ở khoảng cách ít nhất 5-6 cm từ các cạnh của khối u sờ thấy; Thường được sử dụng nhất là một đường rạch hình bầu dục (fusiform), đầu trên của nó chiếu vào một phần ba bên của xương đòn, và đầu dưới nằm ở vùng thượng vị, bên cạnh đường giữa. Vết rạch gợn sóng kết hợp của Orr ít được sử dụng hơn và vết rạch hình chữ nhật của Beck được sử dụng.

Sau khi bóc tách da, các cạnh của vết rạch được chuẩn bị ở phía giữa đến giữa xương ức, ở phía bên - đến cạnh của cơ vĩ mô, lên - đến xương đòn, xuống - đến vùng thượng vị. . Độ dày của sợi trên da đã chuẩn bị không được vượt quá 5-7 mm. Giai đoạn thứ hai dựa trên một trong những nguyên tắc phương pháp luận chính của ablastics - "trường hợp giải phẫu của can thiệp phẫu thuật". Tuân theo nguyên tắc này, cần phải phẫu thuật trong các vỏ bọc phù hợp để hạn chế sự lây lan của khối u. Có tính đến cấu trúc của tuyến vú, việc thực hiện nguyên tắc này bao gồm việc loại bỏ một khối tuyến vú duy nhất cùng với khối u, cơ chính của bầu ngực trong cân bằng xương ức. Sự cô lập của khối bắt đầu từ xương ức, nơi mà các sợi của cơ chính ngực tiếp xúc và bắt chéo tại điểm gắn với xương ức. Kỹ thuật này không chỉ bắt đầu huy động cơ mà còn làm gián đoạn đường chảy của bạch huyết từ tuyến vú đến các hạch bạch huyết cạnh ngực. Sau đó, chính của bầu ngực được cắt ngang càng gần càng tốt với sự chèn vào của nó trên xương bả vai. Tiếp theo, cơ ức đòn chũm được mổ dọc theo bờ dưới của xương đòn và cơ ức đòn chũm lộ ra. Dưới rìa tự do của cơ nhỏ ngực, tại vị trí gắn với xương sườn, một ngón tay hoặc một đầu dò được đưa vào, sau đó cơ được bắt chéo và toàn bộ khối mô được tách ra khỏi thành ngực. Giai đoạn thứ hai được hoàn thành với việc loại bỏ một khối duy nhất của toàn bộ thuốc đã phân lập hoặc, không loại bỏ khối tuyến vú với các cơ ngực, như thể “treo” trên một cuống mỡ tiếp tục vào hố nách, tiến hành loại bỏ tất cả các hạch bạch huyết khu vực (nách). Với phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để, cần phải loại bỏ không chỉ các hạch bạch huyết đã mở rộng mà còn tất cả các hạch không thay đổi nằm trong mô dọc theo tĩnh mạch. Trong thực tế, điều này có thể đạt được bằng cách tách liên tiếp khỏi tĩnh mạch một cách thẳng thừng và sắc nét trong một khối duy nhất tất cả các sợi, cùng với các hạch bạch huyết, từ trên xuống dưới - từ xương đòn đến tuyến vú. Khi thực hiện thao tác này, tĩnh mạch nách nên được để hở càng nhiều càng tốt, vì tổn thương tĩnh mạch không chỉ dẫn đến chảy máu mà còn dẫn đến sự phát triển của thuyên tắc khí. Ngoài ra, khi tách mô cùng với các hạch bạch huyết ra khỏi tĩnh mạch, người ta không nên “phân hóa” các phần tử còn lại của bó mạch thần kinh, vì các mạch bạch huyết đi dọc theo động mạch nách và đám rối cánh tay, cung cấp dòng chảy bạch huyết từ chi trên. . Bắt buộc phải cắt bỏ các nút Zorgius ngực trước nằm trên thành trước của ngực dưới cơ chính ngực. Có tính đến các nguyên tắc của kháng thể, phương pháp phẫu thuật điện trong điều trị ung thư vú thường được sử dụng. Để cải thiện dòng chảy của vết thương chảy ra ngoài từ góc dưới của xương bả vai, một vết rạch da bổ sung được thực hiện và một ống dẫn lưu được đưa sâu vào hố nách. Sau đó, tiến hành giai đoạn thứ tư của hoạt động. Nó bao gồm việc đóng vết thương phẫu thuật. Nếu có thể, hãy tập hợp lại và khâu các mép của vết thương. Với sự căng nhẹ của các cạnh của vết thương dọc theo ngoại vi của nó, các vết rạch nhuận tràng được tạo ra trên da theo hình bàn cờ. Nếu không thể liền mép vết thương thì phải khâu lại bằng phương pháp ghép da. Nếu các di căn được phát hiện không chỉ ở nách mà còn ở các hạch bạch huyết cạnh sườn, phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để mở rộng theo Urban-Holdin được thực hiện, khác với phẫu thuật cắt bỏ vú Halsted bằng cách cắt bỏ xương ức ở mức xương sườn I, II. - Các xương sườn cách khớp xương ức 3-4 cm và huy động chất xơ và nạo vét hạch cùng a. và v. lồng ngực bên trong.

Việc sử dụng các phương pháp điều trị kết hợp với việc sử dụng bức xạ và hóa trị liệu cho phép sử dụng các phẫu thuật ít gây chấn thương hơn đối với bệnh ung thư vú trong giai đoạn đầu của bệnh. Chúng bao gồm cắt bỏ vú với bảo tồn cơ chính của bầu ngực và cắt bỏ phần mở rộng.

Trong phẫu thuật cắt bỏ vú có bảo tồn cơ chính của bầu ngực (theo Pati), sau khi thực hiện rạch da và tách tuyến vú bằng nang và mô mỡ dưới da, khối mô đã hình thành sẽ bị dịch chuyển về phía nách. Cơ nhỏ ở ngực bị cô lập và bị cắt khỏi quá trình coracoid của xương bả vai. Sau đó, các hạch bạch huyết ở nách có sợi được bóc tách cùng với cơ ức đòn chũm và tuyến vú có khối u. Cắt bỏ tuyến vú (cắt bỏ phần mở rộng, cắt bỏ phần tư) bao gồm việc loại bỏ một phần của tuyến vú trong một khối với các hạch bạch huyết dưới da và nách. Việc cắt bỏ khu vực (góc phần tư) được thực hiện có tính đến vị trí của vách ngăn giữa các khối, tuân theo các nguyên tắc của vỏ bọc.

2. Hoạt động tiếp cận các cơ quan của khoang ngực

Các yêu cầu đối với khả năng tiếp cận phẫu thuật là khả năng tiếp cận giải phẫu của đối tượng can thiệp (cơ quan, tiêu điểm bệnh lý) và tính khả thi về kỹ thuật của tất cả các giai đoạn của cuộc phẫu thuật.

Tất cả các phương pháp tiếp cận các cơ quan của khoang ngực được chia thành hai nhóm: ngoài màng cứng và xuyên màng cứng. Khi thực hiện tiếp cận ngoài màng cứng, sự tiếp xúc của các hình thái giải phẫu của trung thất xảy ra mà không làm giảm áp lực của các khoang màng phổi. Khả năng thực hiện các đường tiếp cận này được xác định bởi vị trí và tỷ lệ của đường viền trước và sau của màng phổi. Hình chiếu của các đường chuyển tiếp của màng phổi cạnh sườn đến trung thất ở phía trước bên phải và bên trái là không đối xứng. Ở bên phải, đường viền trước thường bắt đầu từ khớp xương ức, sau đó đi xuống và qua trung gian, qua lỗ ức của xương ức và đi qua bên phải đường giữa, uốn cong về bên phải. Nó có thể nằm suốt bên phải của đường trung tuyến, hoặc nó đi qua gần mép trái của xương ức. Có sự phụ thuộc của vị trí của đường viền màng phổi phải vào hình dạng cấu trúc lồng ngực: giá trị của chỉ số chiều rộng lồng ngực càng lớn thì đường viền phải của màng phổi càng xa về bên phải từ đường giữa của xương ức. Ở bên trái, đường viền trước của màng phổi, theo quy luật, bắt đầu từ khớp xương ức bên trái, và sau đó đi dọc theo cạnh trái của xương ức cho đến khi sụn giáp thứ sáu được gắn vào nó. Hơn nữa, theo vị trí của đường viền của tim, đường này tiếp tục đi xuống và theo chiều ngang. Các dao động cực đoan của đường viền bên trái là vị trí của nó hoặc ở giữa thân của xương ức, hoặc ở bên trái của mép trái của xương ức. Khi so sánh đường viền trước của xoang trung thất bên phải và bên trái, có thể nhận thấy rằng ở phần trên cùng của xương sườn cấp II-IV, các đường viền này tương đối xa nhau, ở mức độ II-IV các đường viền này tiếp cận với nhau. nhau gần như đến điểm tiếp xúc, và bên dưới các xương sườn IV lại phân kỳ. Do đó, có thể phân biệt phần mở rộng trên và dưới của khoang liên màng phổi trước và phần giữa bị thu hẹp của nó. Thông qua các khoang liên màng phổi này, có thể thực hiện tiếp cận ngoài màng cứng đến các cơ quan và mạch máu của trung thất trước, ưu điểm là bảo tồn được độ kín của các khoang màng phổi, tránh được các biến chứng điển hình. Một trong những hạn chế đáng kể là hạn chế thao tác của phẫu thuật viên trong một khe hẹp giữa các túi màng phổi.

Với lối vào xuyên màng phổi, một hoặc hai (với cái gọi là lối vào xuyên hai màng phổi) các khoang màng phổi được mở ra. Tiếp cận xuyên màng phổi có thể được sử dụng cho các hoạt động cả trên các cơ quan của trung thất và trên phổi. Hướng của các vết rạch trên thành ngực khi tiếp cận các cơ quan của khoang ngực có thể khác nhau. Về vấn đề này, việc tiếp cận các cơ quan và mạch máu của khoang ngực được chia thành dọc, ngang và kết hợp. Tùy thuộc vào bề mặt của thành ngực mà vết rạch được thực hiện, có các đường rạch bên trước, bên và sau bên. Ngoài ra, tùy thuộc vào các mô được mổ xẻ, các đường tiếp cận được phân biệt thông qua các không gian liên sườn (một mặt và hai mặt); tiếp cận với bóc tách xương ức (cắt dọc, cắt ngang và kết hợp); các phương pháp tiếp cận kết hợp, trong đó giao điểm của các mô mềm dọc theo không gian liên sườn được kết hợp với cắt bỏ xương ức và giao điểm của xương sườn hoặc với việc cắt bỏ một (hoặc một số) xương sườn.

Để thực hiện phẫu thuật cắt xương ức theo chiều dọc, một đường rạch da được thực hiện dọc theo đường giữa phía trên xương ức, bắt đầu từ 2-3 cm trên cán xương ức và kết thúc 3-4 cm dưới quá trình xiphoid. Sau đó, màng xương của xương ức được bóc tách và di lệch 2-3 mm sang hai bên của đường rạch bằng dao cạo râu. Ở phần dưới của vết thương, đường trắng của bụng được cắt ra vài cm và một đường hầm được hình thành giữa bề mặt sau của xương ức và phần xương ức của cơ hoành một cách cùn (bằng ngón tay, tăm bông). . Bảo vệ các mô bên dưới bằng xương sống của Buyalsky (hoặc theo cách khác), phẫu thuật cắt bỏ xương ức theo chiều dọc được thực hiện. Sau khi bóc tách xương ức, việc cầm máu được thực hiện bằng cách chà sát keo sáp vào chất xốp của xương ức. Các mép được nuôi rộng rãi sang hai bên bằng vít rút, đồng thời cố gắng không làm tổn thương màng phổi trung thất. Sau khi kết thúc hoạt động, các cạnh của xương ức được so sánh và buộc chặt bằng các giá đỡ đặc biệt hoặc chỉ khâu chắc chắn.

Một ví dụ về tiếp cận xuyên màng phổi, cho phép thực hiện các hoạt động trên phổi, gốc của nó, cũng như trên tim và cơ hoành, là một đường rạch trước bên ở mức của khoang liên sườn thứ năm hoặc thứ tư. Đây là một trong những cách truy cập "tiêu chuẩn", được sử dụng phổ biến nhất. Đường rạch bắt đầu từ đường cạnh bên và tiếp tục dọc theo khoảng liên sườn, được đưa đến đường nách sau. Ở phụ nữ, vết mổ giáp với tuyến vú. Sau khi bóc tách các lớp bề ngoài của thành ngực, các mép của vết thương được di chuyển ra ngoài bằng các móc và các cơ liên sườn và các xương sườn tương ứng được bộc lộ, sau đó các cơ liên sườn và màng phổi được bóc tách. Để tránh tổn thương các mạch và dây thần kinh liên sườn, vết rạch nên được thực hiện gần với bờ trên của xương sườn bên dưới.

Cũng cần thận trọng khi tiếp cận xương ức: vết rạch hoàn thành mà không chạm mép, bằng một ngón tay ngang để không làm tổn thương động mạch lồng ngực trong. Màng phổi đỉnh được bóc tách đồng thời với các cơ liên sườn trong. Sau khi mở khoang màng phổi, một ống rút được đưa vào vết thương. Các giao cắt cạnh thường không bắt buộc. Trong trường hợp không tiếp cận được, cần phải băng qua các sụn của các xương sườn liền kề sau khi thắt mạch.

Với đường vào bên, khoang ngực được mở dọc theo xương sườn V-VI từ đốt sống đến đường giữa xương đòn. Sự tiếp cận cơ liên sườn bên tạo điều kiện tốt cho các thao tác ở hầu hết các bộ phận của lồng ngực. Sự bất lợi của tiếp cận bên có thể được coi là tư thế bắt buộc của bệnh nhân ở bên lành.

Để thực hiện tiếp cận sau bên, bệnh nhân được đặt nằm sấp hoặc nằm ở tư thế nằm nghiêng về phía bên lành. Đường rạch mô mềm bắt đầu ở mức của quá trình gai đốt sống ngực III-V và tiếp tục dọc theo đường đốt sống đến mức của góc xương đòn (xương sườn VII-VIII). Sau khi làm tròn góc của xương bả vai từ bên dưới, một đường rạch được thực hiện dọc theo xương sườn VI đến đường nách trước. Bóc tách tuần tự tất cả các mô đến xương sườn. Khoang màng phổi được mở dọc theo khoang liên sườn hoặc qua giường của xương sườn được nối lại. Để mở rộng khả năng tiếp cận hoạt động, việc cắt bỏ cổ của hai xương sườn liền kề thường được sử dụng. Phương pháp tiếp cận phía sau là dễ gây chấn thương nhất, vì cần phải bóc tách một lớp cơ dày và thường cắt bỏ xương sườn.

Phẫu thuật cắt ngang xương ức được sử dụng trong trường hợp cần thiết không chỉ để lộ các cơ quan mà còn cả các mạch máu của trung thất và các khu vực lân cận (thân cánh tay, động mạch dưới đòn). Nó được sử dụng trong các ca phẫu thuật bắc cầu tim phổi và các ca phẫu thuật tái tạo phức tạp và cấy ghép. Đường rạch được thực hiện dọc theo khoang liên sườn thứ tư từ đường giữa xương ức một bên, qua xương ức đến đường trung đòn bên đối diện. Băng bó và bắt chéo chúng giữa các ống nối của các mạch máu trong lồng ngực ở cả hai bên. Sau khi bóc tách màng xương của xương ức và đẩy nó lên trên và xuống dưới bằng raspator, một giao cắt ngang của xương ức được thực hiện bằng cách sử dụng phẫu thuật cắt xương ức hoặc cưa dây Gigli. Đã mở các khoang màng phổi bên phải và bên trái khắp các vết mổ, các cạnh của xương ức với các xương sườn được trải bằng một ống rút. Thông qua phương pháp tiếp cận hai màng cứng giúp nó có thể tiếp cận tất cả các bộ phận của tim và các mạch lớn, nhưng nó rất dễ gây chấn thương.

Hiện nay, các phương pháp xâm lấn tối thiểu thường được sử dụng: nội soi lồng ngực và phương pháp nội soi qua video thực hiện các thao tác trên các cơ quan và mạch máu của khoang ngực. Nội soi lồng ngực thường được thực hiện với mục đích chẩn đoán. Để thực hiện, cần phải áp đặt một tràn khí màng phổi nhân tạo, trong đó các dụng cụ có thể được đưa vào khoang màng phổi và thao tác. Áp suất trong khoang màng phổi được đưa đến mức khí quyển. Điều này đòi hỏi chức năng đầy đủ của lá phổi thứ hai. Chọc thủng thành ngực bằng trocar để đưa nội soi lồng ngực thường được thực hiện ở bên phải trong khoang liên sườn thứ ba hoặc thứ tư dọc theo đường nách sau, bên trái - ở khoang liên sườn thứ hai hoặc thứ ba dọc theo đường nách trước. . Để tạo điều kiện thuận lợi cho việc đưa trocar vào và giảm nguy cơ biến chứng (tổn thương mạch máu), chọc dò lồng ngực được thực hiện. Để thực hiện điều này, ở vị trí dự định đưa trocar vào, một vết rạch da dài 2-3 cm được thực hiện đối với các cơ liên sườn và dưới sự kiểm soát của tầm nhìn, trocar stylet được đưa vào dọc theo cạnh trên của xương sườn bên dưới. vuông góc với bề mặt của lồng ngực. Trong trường hợp này, cần đảm bảo rằng mặt tạo kiểu hướng về phía bó mạch thần kinh liên sườn. Sau khi loại bỏ ống định hình, một ống soi lồng ngực được đưa vào khoang ngực và khoang ngực được kiểm tra qua thị kính. Nội soi lồng ngực chẩn đoán thường được sử dụng, trong đó hình ảnh gần đúng và phóng to của khoang màng phổi và nội dung của nó được hiển thị trên màn hình điều khiển và được ghi lại trên phương tiện kỹ thuật số và phương tiện tương tự, giúp đánh giá trực quan đa phương về trọng tâm bệnh lý chống lại nền tảng của một cơ quan hoạt động của tất cả các thành viên của nhóm phẫu thuật và các chuyên gia khác.

Các khả năng hiện đại của công nghệ endovideo cho phép thực hiện một phần đáng kể các hoạt động nội lồng ngực. Trong trường hợp này, tùy thuộc vào hoạt động dự định (đối tượng can thiệp), một số ống lồng ngực (một ống đặc biệt để đưa ống soi lồng ngực và các dụng cụ thao tác) có đường kính 10 hoặc 5 mm được lắp đặt.

Những ưu điểm của phương pháp nội soi video đối với các ca mổ trong khoang ngực bao gồm giảm độ xâm lấn của cuộc mổ (do giảm độ xâm lấn của đường mổ); khả năng sửa đổi đầy đủ các cơ quan của khoang ngực; giảm nguy cơ biến chứng có mủ; giảm đau đáng kể trong giai đoạn hậu phẫu.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp, đặc biệt là trong các quá trình ung thư, phương pháp phẫu thuật nội soi bị chống chỉ định. Thiết bị nội soi video có thể được sử dụng kết hợp với phẫu thuật nội soi lồng ngực thông thường. Phương pháp kết hợp này được gọi là hỗ trợ video. Nó kết hợp những ưu điểm của cả hai phương pháp.

3. Tình trạng bệnh lý và kỹ thuật phẫu thuật các cơ quan của lồng ngực.

Một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của phẫu thuật ngực là do vết thương. Chúng không chỉ xảy ra với tác động trực tiếp của súng cầm tay hoặc vũ khí có gọng: các cơ quan thường bị tổn thương bởi các mảnh xương của khung xương lồng ngực (xương sườn, xương ức), chúng trở thành nguồn gây sát thương bổ sung.

Tất cả các chấn thương ngực được chia thành hai nhóm:

1) không xuyên thủng - không gây tổn thương cho cân bằng lồng ngực;

2) xuyên thấu - với tổn thương màng phổi trong lồng ngực và màng phổi thành ở những nơi tiếp giáp với màng phổi này.

Hướng của kênh vết thương đối với vết thương xuyên thấu có thể khác nhau. Nguy hiểm nhất là chấn thương sagittal gần đường giữa, vì trong những trường hợp này tim và các mạch lớn (động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch phổi) thường bị tổn thương.

Các phương pháp điều trị vết thương xuyên thấu ngực (kể cả phẫu thuật) nhằm ngăn ngừa các biến chứng (sốc chấn thương, chảy máu, nhiễm trùng) và điều chỉnh các rối loạn chức năng đang phát triển.

Sốc. Quá trình sốc do vết thương xuyên thấu ngực được đặc trưng bởi biểu hiện của hội chứng rối loạn tim phổi. Hiện tượng sốc đang phát triển thường nghiêm trọng nhất ở những người bị thương bị tràn máu và tràn khí màng phổi. Trong những trường hợp này, rối loạn hô hấp nghiêm trọng xảy ra, dẫn đến rối loạn sâu sắc trong quá trình trao đổi khí.

Các biện pháp chống sốc nhằm chống rối loạn hô hấp, loại bỏ yếu tố đau, bù đắp lượng máu mất, điều chỉnh chuyển hóa; phong tỏa phế vị theo Vishnevsky được sử dụng như một trong những biện pháp chống sốc.

Tràn máu màng phổi. Sự tích tụ máu trong khoang màng phổi là kết quả của chảy máu bên trong do chấn thương tim, mạch phổi, mạch chính của trung thất, cũng như tổn thương các mạch của thành ngực. Thường tràn máu màng phổi kết hợp với sự xâm nhập của không khí vào khoang màng phổi. Tình trạng này được gọi là tràn máu màng phổi. Hemothorax có thể tự do hoặc (khi có chất kết dính) đóng băng. Phân bổ nhỏ - trong xoang cơ hoành; giữa - đến mức của xương sườn IV ở phía trước; tổng số - từ cơ hoành đến vòm của màng phổi. Để xác định xem chảy máu đã ngừng hay còn tiếp tục, xét nghiệm Ruvelua-Gregoire được sử dụng: một vài ml máu được hút từ khoang màng phổi bằng kim đâm được đổ vào ống nghiệm. Máu đông nhanh cho thấy đang chảy máu, không đông cho thấy nó đã ngừng. Khi đã ngừng chảy máu, việc loại bỏ máu chứa trong khoang màng phổi bằng cách chọc dò màng phổi và đưa thuốc kháng sinh vào được chỉ định.

Với tình trạng chảy máu dai dẳng do tổn thương động mạch liên sườn và động mạch vú trong, phẫu thuật nội soi lồng ngực cấp cứu được chỉ định. Sau khi thực hiện, việc sửa đổi khoang màng phổi được tiếp tục, tàu bị hư hỏng được tìm thấy và ghép nối được áp dụng cho nó.

Tràn khí màng phổi. Đây là tình trạng tích tụ không khí trong khoang màng phổi. Với tràn khí màng phổi vết thương, không khí có thể vào khoang màng phổi theo hai cách: qua một lỗ trên thành ngực với vết thương xuyên thấu, kèm theo tổn thương màng phổi đỉnh (tràn khí màng phổi bên ngoài); xuyên qua một phế quản bị tổn thương (tràn khí màng phổi bên trong). Người ta thường phân biệt ba loại tràn khí màng phổi: kín, hở, van tim. Với một tràn khí màng phổi kín, không khí đi vào khoang màng phổi tại thời điểm bị thương. Điều này dẫn đến xẹp phổi ở bên bị ảnh hưởng. Kết quả của sự sụp đổ của các thành của kênh vết thương, có kích thước nhỏ, lỗ mở trong màng phổi thành đóng lại, dẫn đến ngăn cách khoang màng phổi với khí quyển.

Trong trường hợp không chảy máu (tràn khí màng phổi), những vết thương bị tràn khí màng phổi kín, theo nguyên tắc, không cần can thiệp phẫu thuật: khí tự khỏi sau 7-12 ngày, phổi nở ra.

Khi có một lượng lớn không khí trong khoang màng phổi, đặc biệt là tràn khí màng phổi, việc loại bỏ máu và khí bằng cách chọc dò màng phổi được chỉ định.

Nguy hiểm nhất là tràn khí màng phổi hở và van tim.

Tràn khí màng phổi hở xảy ra thường xuyên hơn với vết thương hở thành ngực. Điều này tạo thành một thông tin liên lạc tự do giữa khoang màng phổi và không khí trong khí quyển. Ít thường xuyên hơn, tràn khí màng phổi mở bên trong phát triển khi phế quản chính hoặc khí quản bị tổn thương. Tràn khí màng phổi hở dẫn đến tình trạng rất nghiêm trọng, thường kết thúc bằng cái chết của nạn nhân. Sơ cứu cho tràn khí màng phổi hở bao gồm băng bó vết thương vô trùng, băng dính, băng gạc thấm nước hoặc tẩm dầu lên vết thương. Phẫu thuật điều trị tràn khí màng phổi hở bao gồm phẫu thuật khẩn cấp đóng vết thương ở thành ngực và dẫn lưu khoang màng phổi, mục đích là mở rộng hoàn toàn phổi. Quá trình phẫu thuật bắt đầu với việc điều trị phẫu thuật chính cho vết thương ở thành ngực, được thực hiện ít, chỉ cắt bỏ các mô rõ ràng là không còn sống. Trong trường hợp không có dấu hiệu chảy máu trong liên tục, không phẫu thuật mở lồng ngực và bắt đầu phẫu thuật khâu kín khuyết tật thành ngực.

Tất cả các phương pháp phẫu thuật đóng khiếm khuyết thành ngực và bít kín khoang màng phổi có thể được chia thành hai nhóm:

1) khâu vết thương;

2) nhựa đóng vết thương.

Kỹ thuật khâu vết thương thành ngực bị tràn khí màng phổi hở.

Khâu vết thương đơn giản được thực hiện với một khuyết tật nhỏ.

Việc bít kín khoang màng phổi được thực hiện bằng cách khâu hai hàng. Hàng đầu tiên là chỉ khâu màng phổi, được áp dụng bằng catgut. Để có sức mạnh lớn hơn, màng phổi thành, mạc treo lồng ngực và cơ liên sườn phải được đưa vào đường khâu. Khi thắt chặt các vết khâu, chúng cố gắng đạt được sự kết dính với nhau của các tấm màng phổi thành bao phủ các mép của vết thương.

Hàng chỉ khâu thứ hai được đặt trên các cơ bề ngoài của thành ngực. Trong trường hợp này, điều mong muốn là các đường nối của hàng thứ hai được chiếu vào khoảng trống giữa các đường nối của hàng đầu tiên để đạt được độ chặt tốt hơn.

Một số lớp cơ có thể được khâu bằng ba hàng mũi. Khi khâu các cơ ở bề ngoài, bắt buộc phải bao gồm cơ của chính bạn trong vết khâu; chỉ tổng hợp thường được sử dụng.

Với sự "thiếu hụt" của các cơ liên sườn dọc theo các cạnh của vết thương hoặc không có khả năng kéo chúng lại với nhau do tổn thương rộng, các xương sườn lân cận được đưa đến gần phần còn lại của các mô mềm bằng cách khâu bằng catgut dày bắt các xương sườn liền kề. Hiệu quả nhất trong trường hợp này là sử dụng một đường may ở dạng số 8 (đường may nhiều miếng dán).

Bước tiếp theo là vận động thành ngực.

Với những dị tật tương đối lớn của thành ngực, có thể vận động mép vết thương bằng cách cắt bỏ một hoặc hai xương sườn nằm trên và dưới vết thương. Sau khi vận động như vậy, các mô mềm, theo quy luật, có thể được tập hợp lại với nhau và tràn khí màng phổi hở được khâu bằng chỉ khâu hai hàng.

Phương pháp tạo hình để đóng một khuyết tật thành ngực trong tràn khí màng phổi hở. Phẫu thuật tạo hình với một vạt cơ ở chân, được cắt ra khỏi các cơ tiếp giáp với vết thương. Đối với những vết thương nằm ở phần dưới của lồng ngực, nơi có ít cơ bề ngoài, có thể sử dụng cơ hoành - kéo lên và khâu cơ hoành đến các cạnh của vết thương của khoang màng phổi xung quanh toàn bộ chu vi.

Pneumopexy - kéo phổi lên và khâu nó vào các mép của vết thương.

Tràn khí màng phổi xảy ra khi một van được hình thành từ các mô xung quanh vết thương, qua đó không khí đi vào khoang màng phổi tại thời điểm hít vào, và khi thở ra, van đóng lại và không thoát khí trở lại khoang màng phổi. Tràn khí màng phổi thường phát triển với các chấn thương của phế quản (tràn khí màng phổi bên trong) và ít thường xuyên hơn với các chấn thương của thành ngực (tràn khí màng phổi bên ngoài). Tràn khí màng phổi, cũng như hở, đi kèm với sự phát triển của sốc màng phổi. Với loại tràn khí màng phổi này, với mỗi lần thở, áp lực trong khoang màng phổi không ngừng tăng lên, làm trầm trọng thêm bệnh cảnh lâm sàng. Với tràn khí màng phổi van tim là sự giải nén của khoang màng phổi và loại bỏ sự dịch chuyển mạnh của trung thất. Cách đơn giản nhất để thực hiện là chọc kim dày vào khoang màng phổi ở khoang liên sườn thứ hai dọc theo đường giữa xương đòn. Trên ống bọc kim phải có một van cao su đơn giản, ví dụ, được làm từ ngón tay rạch của găng tay cao su. Van này hoạt động như một loại núm vú cho phép không khí ra khỏi khoang màng phổi, nhưng loại trừ sự xâm nhập của nó vào bên trong.

Chăm sóc phẫu thuật đối với tràn khí màng phổi phát triển khi thành ngực bị tổn thương bao gồm cắt bỏ van khỏi các mô mềm trong quá trình điều trị phẫu thuật chính và khâu vết thương bằng một trong các phương pháp được mô tả khi xem xét tràn khí màng phổi hở.

Với tràn khí màng phổi trong van tim liên quan đến tổn thương phế quản, có thể hút dịch màng phổi chủ động thông qua một ống dẫn lưu được chèn vào khoang liên sườn thứ bảy đến thứ tám dọc theo đường nách giữa hoặc sau.

Khí phổi thủng. Đây là sự xâm nhập của không khí vào sợi, có hai loại: dưới da và trung thất. Khí thũng dưới da được hình thành cùng với tràn khí màng phổi ngoài van tim. Nó không gây nguy hiểm và tan biến sau khi loại bỏ nguồn hút gió. Khí thũng trung thất xảy ra khi không khí đi vào mô trung thất từ ​​khoang màng phổi, qua một lỗ hổng trong màng phổi trung thất khi phân đôi của khí quản hoặc phế quản chính bị vỡ cùng với sự hình thành cơ chế van.

Tích tụ trong sợi trung thất, không khí gây chèn ép tim và các mạch lớn (chủ yếu là tĩnh mạch), khó thở. Điều trị bao gồm dẫn lưu khẩn cấp của trung thất trước. Để làm điều này, một đường rạch dọc hoặc ngang được thực hiện ở hố thượng đòn, từ đó, bác sĩ phẫu thuật thâm nhập vào mô của trung thất trước và dẫn lưu (một ống dày có nhiều lỗ thoát).

Khâu vết thương phổi. Với những vết thương nông trên bề mặt phổi, để cầm máu, chỉ cần khâu vài vết đứt đoạn bằng kim tròn mỏng có sợi tổng hợp hoặc tơ tằm là đủ. Để ngăn chặn sự phun ra của vết khâu, kỹ thuật Tigel-Melnikov được sử dụng, một tính năng của nó là giữ sơ bộ các sợi "hỗ trợ" dọc theo các cạnh của vết thương qua độ dày của nhu mô phổi, và sau đó áp dụng ngắt quãng. chỉ khâu bên ngoài của họ, đi qua dưới đáy của vết thương.

Với tổn thương rìa nhu mô phổi, kèm theo chảy máu, phẫu thuật cắt bỏ hình nêm được thực hiện. Để thực hiện, hai kẹp cầm máu được áp dụng cho mô phổi ở cả hai bên của vết thương. Chúng trùng góc với nhau và gặp nhau ở hai đầu. Dọc theo các cạnh của kẹp hướng vào trong, vùng phổi bị ảnh hưởng sẽ được cắt ra dưới dạng hình nêm. Sau đó, một đường nối xoắn được áp dụng thông qua các kẹp, khi chúng được thắt chặt dần dần, sẽ được tháo ra cẩn thận và loại bỏ các vòng dưới đường may.

Với mức độ phá hủy lớn hơn, người ta phải cắt bỏ một phân đoạn, một thùy phổi, và thậm chí là phẫu thuật cắt phổi.

4. Tổn thương màng ngoài tim và tim với vết thương xuyên thấu ngực

Tổn thương tim được chia thành hai nhóm: không xuyên thấu - không tổn thương nội tâm mạc; thâm nhập - với tổn thương cho thượng tâm mạc. Trong số các vết thương không xuyên thấu, có: vết thương cơ tim biệt lập; chấn thương mạch vành; tổn thương kết hợp của cơ tim và mạch vành.

Chảy máu do chấn thương tim thường là chảy máu trong màng cứng. Khi chảy máu vào khoang cơ tim, chèn ép tim có thể phát triển. Chèn ép tim cấp được biểu hiện bằng tam chứng Beck (huyết áp tụt, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng mạnh và âm tim yếu dần). Trợ giúp khẩn cấp với đe dọa chèn ép là chọc thủng màng ngoài tim. Chọc thủng được thực hiện bằng một cây kim dày. Với phương pháp Marfan, một vết thủng được thực hiện theo quy trình xiphoid nghiêm ngặt dọc theo đường giữa, tiến kim từ dưới lên trên đến độ sâu 4 cm, và sau đó làm lệch đầu của nó ra phía sau. Theo phương pháp Pirogov-Delorme, một vết thủng được tạo ra ở rìa trái của xương ức trong khoang liên sườn thứ tư phần năm, theo hướng giữa, sau xương ức, với độ sâu 1,5-2 cm.

Theo Larrey, kim được tiêm vào góc giữa phần gắn của sụn giáp thứ bảy bên trái và nền của quá trình xiphoid đến độ sâu 1,5-2 cm, và sau đó nó bị lệch lên trên song song với thành ngực. Theo phương pháp Kurshman, vết chọc được thực hiện ở khoang liên sườn thứ 4, cách mép sau xương ức 6 - XNUMX cm. Kim được đưa theo hướng trung gian (về phía đỉnh của tim).

Sự thành công của việc điều trị vết thương tim được quyết định bởi: thời gian đưa nạn nhân đến cơ sở y tế, tốc độ can thiệp phẫu thuật và hiệu quả của chăm sóc đặc biệt. Trong những năm gần đây, phẫu thuật cắt ngực bên dọc theo khoang liên sườn thứ tư hoặc thứ năm từ mép trái của xương ức đến đường nách sau mà không cần cắt các sụn sườn đã được sử dụng rộng rãi. Sau khi mở khoang ngực, màng tim được bóc tách rộng rãi bằng một đường rạch dọc trước thần kinh phế vị.

Khi chỉnh sửa tim, cần phải kiểm tra bề mặt sau của nó cùng với bề mặt trước, vì các vết thương có thể xuyên qua. Nên kiểm tra bằng cách đưa lòng bàn tay trái xuống dưới đỉnh tim và hơi "trật" vào vết thương. Kim tròn (tốt nhất là loại nhẹ) được sử dụng để khâu vết thương ở tim. Chỉ tổng hợp được sử dụng làm vật liệu khâu. Các đường khâu của các bức tường của tâm thất của tim nên chụp toàn bộ bề dày của cơ tim, nhưng các sợi chỉ không được xuyên vào khoang của tim, để tránh hình thành các cục máu đông. Với những vết thương nhỏ của tim, chỉ khâu gián đoạn được áp dụng, với những vết thương có kích thước đáng kể, chỉ khâu nệm được sử dụng. Khi khâu vết thương tâm thất, việc tiêm kim được thực hiện sao cho chuyển động thứ hai của kim ngay lập tức bắt được mép còn lại của vết thương. Các đường khâu được thắt chặt cẩn thận để không gây ra hiện tượng bung mô. Sau cơ tim, màng ngoài tim được khâu bằng chỉ khâu đơn hiếm.

Điều trị chylotrax

Chylothorax là sự tích tụ của bạch huyết trong các khoang màng phổi khi ống lồng ngực hoặc các nhánh của nó bị hư hỏng. Phương pháp điều trị chylothorax được chia thành bảo tồn và hoạt động. Các phương pháp bảo tồn bao gồm chọc thủng nhiều lần khoang màng phổi với việc loại bỏ bạch huyết. Phẫu thuật điều trị tăng tiết bạch huyết và chylothorax được thực hiện từ phẫu thuật cắt lồng ngực xuyên màng cứng (thường là bên phải) với thắt các đầu của ống ngực bằng các mảnh ghép lụa mỏng.

Tổn thương thực quản trong chấn thương ngực tương đối hiếm (0,3%). Sự xâm nhập vào mô của trung thất và vào khoang màng phổi của nội dung của thực quản dẫn đến sự phát triển của viêm trung thất có mủ và viêm màng phổi. Vết thương xuyên qua thực quản, được tìm thấy trong quá trình sửa đổi khoang ngực, phải khâu lại. Trên các cạnh của vết thương của thực quản áp đặt hai hàng khâu bằng chỉ tổng hợp. Vết thương của thực quản được khâu theo hướng cắt ngang để tránh làm hẹp lòng thực quản. Ca phẫu thuật kết thúc bằng việc dẫn lưu khoang màng phổi hoặc trung thất và đưa ống thông mũi dạ dày qua thực quản hoặc áp dụng phương pháp cắt dạ dày để nuôi bệnh nhân.

Phù màng phổi

Đây là tình trạng tích tụ mủ trong khoang màng phổi, thường do nhiễm trùng vết thương tràn máu, tràn khí màng phổi hở, khí phế thũng trung thất, do mủ tràn vào khoang màng phổi do áp xe phổi, giãn phế quản và xẹp phổi. của tiêu điểm khí nén. Theo mức độ phổ biến của quá trình này, empyema miễn phí hoặc đóng gói được phân biệt; theo bản chất của quá trình lâm sàng, cấp tính và mãn tính.

Phẫu thuật điều trị bệnh phù thũng cấp tính bao gồm dẫn lưu khoang màng phổi để loại bỏ các chất chứa mủ và đảm bảo sự giãn nở của phổi.

Phương pháp phẫu thuật đơn giản nhất trong điều trị phù màng phổi cấp là loại bỏ mủ bằng cách chọc dò khoang màng phổi. Với tình trạng phù nề tự do, mủ tích tụ trong xoang sàng sau. Chọc trong trường hợp này được thực hiện ở khoang liên sườn thứ tám dọc theo đường nách hoặc đường sau của cơ ức đòn chũm.

Với bệnh phù thũng có bọc nhỏ, việc xác định vị trí của ổ áp xe được thiết lập trên bộ gõ và chụp X quang. Vị trí chọc thủng được chọn gần đường viền dưới của khoang có mủ.

Dưới gây tê tại chỗ, kim được đưa vào gần bờ trên của xương sườn bên dưới, để tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh, sau đó tiến vào sâu cho đến khi có cảm giác “thất bại”, xuất hiện khi màng phổi thành dày bị thủng.

Trong bệnh phù thũng mãn tính, một khoang có mủ rộng rãi được hình thành, được bao quanh bởi sự phát triển mô liên kết, các hạt và lắng đọng fibrin. Các hoạt động phẫu thuật đối với bệnh phù thũng mãn tính nhằm mục đích làm rỗng khoang có mủ, loại bỏ chất kết dính và các hạt bệnh lý, đồng thời loại bỏ khoang này.

LECTURE # 8

Các loại rau cỏ. nơi xuất xứ của họ. Nguyên tắc và kỹ thuật mổ thoát vị

1. Hernias và nơi xuất hiện của chúng

Thoát vị thành bụng trước - bên là bệnh thường gặp (gặp 7% nam và 2,5% nữ). Thường có sự xâm phạm các nội dung trong sọ, đòi hỏi phải điều trị phẫu thuật khẩn cấp và đi kèm với tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều so với một cuộc phẫu thuật theo kế hoạch.

Ranh giới của thành trước-bên của ổ bụng là: ở đỉnh của vòm cạnh và quá trình xiphoid của xương ức; dưới các nếp gấp bẹn, các nốt sần trên mu và bờ trên của xương mu; bên phải và bên trái, đường viền là đường thẳng đứng nối đầu cuối của xương sườn XI với mào chậu (đường Lesgaft). Cơ sở của thành bụng trước - bên là 4 đôi cơ: bên phải và bên trái, cơ xiên ngoài, cơ xiên trong và cơ ngang; phía trước cơ abdominis trực tràng với các sợi hướng dọc. Phía sau là các cơ duỗi thẳng cột sống. Tất cả các cơ này tạo thành một vòng trong đó các cơ quan ở bụng được bao bọc. Cơ bắp liên tục ở một giai điệu nhất định, rõ rệt hơn ở vị trí đứng, ít hơn ở vị trí nằm ngang của cơ thể. Hầu hết các cơ ở bụng đều giảm thể tích khoang bụng trong quá trình co, ngoại trừ các cơ làm thẳng cột sống, tạo nên sự hỗ trợ của nó. Cầu nối gân trong cơ, hợp nhất các điểm tác dụng lực của sợi cơ, xác định véc tơ ứng suất. Sự kết hợp giữa sức căng cơ của thành bụng với sự đàn hồi của các cơ quan nhu mô chứa đầy máu và các cơ quan bụng rỗng nhu động quyết định sự xuất hiện của áp lực trong ổ bụng. Giá trị của áp lực trong ổ bụng dao động từ 15 đến 150 mm cột nước, và phụ thuộc vào trương lực của cơ bụng và tình trạng của các cơ quan trong ổ bụng. Áp lực trong ổ bụng giúp duy trì chức năng bình thường của các cơ quan trong ổ bụng, kích hoạt lưu thông máu và bạch huyết trong khoang bụng và thực hiện một số chức năng khác. Chỉ cần nói rằng, theo một số tác giả nước ngoài, ít nhất 10% nguyên nhân tử vong tại khoa hồi sức cấp cứu của bệnh viện ngoại khoa là hội chứng tăng áp lực trong ổ bụng. Nếu trị số của áp lực trong ổ bụng tăng lên trong một thời gian dài và không tương ứng với độ bền cơ học của thành bụng, có thể xảy ra hiện tượng “đẩy” phủ tạng ra khỏi khoang bụng. Một hiện tượng tương tự có thể xảy ra chỉ với một nỗ lực thể chất quá mức, cùng với việc ấn bụng "quá sức".

Sự thoát ra của phủ tạng được bao phủ bởi phúc mạc thành xảy ra qua các điểm yếu trong lớp cơ-aponeurotic của thành bụng, sàn chậu và cơ hoành. Điều quan trọng cần nhấn mạnh là với thoát vị, các tạng vượt ra ngoài thành bụng nhất thiết phải được phúc mạc che phủ. Hiện tượng khi các phủ tạng thoát ra khỏi khoang bụng thông qua một vết vỡ của phúc mạc được gọi là sự kiện. Các yếu tố góp phần vào sự xuất hiện của thoát vị rất đa dạng, có thể là chung chung (yếu bẩm sinh của cơ thành bụng, giảm cân đột ngột, v.v.) và cục bộ (“điểm yếu” bẩm sinh hoặc mắc phải của thành bụng) . Trong số tất cả các yếu tố và nguyên nhân hình thành thoát vị, cần làm nổi bật hai yếu tố: “yếu tố khuynh hướng” (sự hiện diện của “điểm yếu” trong lớp aponeurotic cơ của thành bụng) và “yếu tố sản sinh” (sự gia tăng mạnh trong áp lực trong ổ bụng).

Các yếu tố sau của lồi mắt được phân biệt.

1. Lỗ sọ - một khiếm khuyết trong các lớp của thành bụng, qua đó các cơ quan trong ổ bụng thoát ra ngoài. Cổng Hernial có thể có cấu trúc khác nhau và được chia thành hai nhóm: đơn giản và phức tạp. Cổng hernial đơn giản trông giống như một chiếc nhẫn. Những cái phức tạp được biểu thị bằng các rãnh và kênh liên cơ hoặc giữa các cơ.

2. Túi sọ - một tấm thành của phúc mạc, được đẩy ra khỏi phủ tạng từ khoang bụng. Trong túi sọ, cổ, thân và đáy được phân biệt. Cổ được gọi là khu vực của phúc mạc, nằm ở mức của cổng và là ranh giới giải phẫu giữa khoang phúc mạc và khoang của túi sọ. Phần mở rộng của túi sọ được gọi là phần thân, phần cuối cùng của nó tạo thành đáy.

3. Nội dung của túi sọ. Nó có thể là hầu như bất kỳ cơ quan nào của khoang bụng, ngoại trừ phần đầu của tuyến tụy. Thông thường, nội dung của túi sọ là phần lớn hơn và các quai của ruột non là các cơ quan có tính di động lớn nhất.

Những vị trí yếu của thành trước-bên của bụng là nơi có các lỗ trên cơ và apxe thần kinh, khoảng trống giữa các sợi mô liên kết hoặc giữa các cạnh của cơ, và cũng là nơi có "bộ cơ-aponeurotic không hoàn chỉnh". các lớp tạo nên thành bụng. Ở những vùng có ít lớp cơ-aponeurotic, hoặc vùng suy yếu của chúng nằm ở phía trên lớp kia, các cửa sọ đơn giản (thoát vị rốn) được hình thành. Khi vòng ngoài và vòng trong bị dịch chuyển so với nhau, một kênh được hình thành trong thành bụng, các cửa sọ phức tạp (thoát vị bẹn) được hình thành.

Số lượng và kích thước của các vùng yếu khác nhau ở mỗi người. Mức độ nghiêm trọng của chúng phụ thuộc vào vóc dáng, tuổi tác, giới tính, thể lực cơ bắp và các yếu tố khác. Tất cả chúng có thể được chia theo điều kiện thành các lỗ và khe nứt trên đường trắng của bụng; khoảng trống trong aponeurose của cơ xiên bên ngoài, bên trong và cơ ngang; kênh (bẹn, đùi).

Đường trắng của bụng có hình dạng khác nhau tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và mức độ vị trí của phần rộng nhất. Có bốn hình thức biến đổi của đường trắng: với một phần mở rộng ở mức của rốn; với phần mở rộng trên rốn; với một phần mở rộng dưới rốn; vạch trắng có chiều rộng đồng nhất ở tất cả các cấp. Phổ biến nhất là dạng thứ nhất và dạng thứ hai. Đường trắng của bụng luôn rộng hơn ở phụ nữ so với nam giới, theo độ tuổi nó sẽ mở rộng: ở phụ nữ ở tuổi trưởng thành, ở nam giới sau 50-60 tuổi. Khoảng 20% ​​những người có đường viền trắng rộng ở bụng có những khoảng trống có kích thước lên đến 1-1,5 cm trong đó. 16% trường hợp ghi nhận lipomas trước phúc mạc, đôi khi nhô ra thành những khoảng trống này. Dưới tác động của sức căng kéo dài của thành bụng trước, các sợi gân tạo thành đường trắng có thể căng ra và di chuyển ra xa nhau. Kết quả là, các khoảng trống trên đường trắng mở rộng, những khoảng trống mới xuất hiện. Thường những khoảng trống này tương ứng với những nơi đi qua đường trắng của mạch máu và dây thần kinh. Với sự gia tăng đáng kể kích thước của các vết nứt, mô trước phúc mạc có thể nhô ra qua chúng, và sau đó là phúc mạc thành với sự hình thành thoát vị. Hernias của đường trắng thường khu trú ở trên rốn, nơi chiều rộng của nó lớn hơn và các sợi gân ít dày đặc hơn. Đặc biệt quan trọng là vòng rốn, nằm ở khoảng giữa chiều dài của đường trắng. Trong thời kỳ trong tử cung, dây rốn chui qua một lỗ trên đường trắng. Sau khi sinh một đứa trẻ, nó đóng lại bằng một vết sẹo mô liên kết. Các cạnh của lỗ mở, được hình thành bởi các sợi aponeurotic, dày lên và tạo thành vòng rốn. Dưới mô sẹo bao phủ vòng rốn, không có mô dưới da, da rất mỏng hợp nhất với mô sẹo. Mặt khác, mạc nối trong ổ bụng và phúc mạc thành được hợp nhất với mô sẹo. Ở hầu hết mọi người, vòng rốn nằm dưới 2-3 cm giữa khoảng cách giữa cơ sở của quá trình xiphoid và giao cảm. Ở một nửa số người (thường gặp ở phụ nữ), rốn có kích thước 0,5-3,5 cm lệch về bên phải của đường giữa. Hình dạng của vòng rốn thường là hình bầu dục. Đường kính của nó ở nam giới từ 0,5 đến 1,8 cm, ở phụ nữ - từ 0,6 đến 3,2 cm. tăng đường kính của vòng; sự hiện diện của túi phúc mạc trong vùng của vòng rốn.

Aponeurosis của cơ xiên ngoài của bụng có cấu trúc dạng lưới và bao gồm các sợi dọc mạnh mẽ (tiếp tục hướng của cơ) và các sợi ngang mỏng hơn. Giữa các bó sợi dọc hình thành các khoảng trống, biểu hiện không đồng đều ở những người khác nhau. Số lượng và kích thước của các khoảng trống xác định sức mạnh của aponeurosis của cơ xiên ngoài của bụng. Có ba dạng cấu trúc của aponeurosis, khác nhau về sức mạnh. Ở một dạng, được quan sát thấy trong 26,4% trường hợp, dọc theo toàn bộ chiều dài của apxe thần kinh, không chỉ các sợi dọc mà cả các sợi ngang cũng được biểu hiện rõ, các khoảng trống hẹp hoặc không có. Ở một dạng khác (lên đến 41%), các sợi ngang chỉ biểu hiện ở một số vị trí nhất định, chủ yếu ở vùng trung gian và phía trên dây chằng bẹn. Trong 32,6% trường hợp, cấu trúc của apxe thần kinh được đặc trưng bởi sự phát triển yếu của các sợi ngang và sự hiện diện của nhiều vết nứt. Sự khác biệt cá nhân trong cấu trúc của apxe thần kinh là một yếu tố dẫn đến sự hình thành của thoát vị và buộc phải sử dụng các phương pháp để tăng cường apxe thần kinh trong khi can thiệp phẫu thuật cho thoát vị.

Ở vùng thượng vị ở bên phải và bên trái của các cơ trực tràng tương ứng, rìa của cơ ức đòn chũm của cơ xiên trong của bụng không tiếp cận được với vòm bụng. Nó đi từ phần cuối của xương sườn IX đến mép ngoài của vỏ bọc của cơ trực tràng, nơi nó là một phần của các thành của cơ bao bằng một "đường kính" của ngón tay bên dưới quá trình xiphoid. Do đó, giữa mép trên của cơ ức đòn chũm trong, vòm bên và mép bên của cơ trực tràng, hình tam giác dưới đáy phải và trái được hình thành. Chúng là điểm yếu của thành bụng, vì đáy của chúng là apxe của cơ ngang, và trên đầu chúng được bao phủ bởi sự căng gân (aponeurosis) của cơ xiên bên ngoài. Kích thước của tam giác hypochondrium (không có cơ) thay đổi theo từng cá nhân, và chúng cũng tăng lên ở người già và người già.

Dọc theo đường chuyển tiếp của các sợi của cơ ngang đến gân duỗi, các đoạn tương đối yếu của thành bụng trước cũng nằm. Đường này có hình lưỡi liềm và được gọi là mặt trăng (hoặc Spigelian). Ở vùng bụng trên, apxe của cơ ngang đi sau cơ trực tràng và kết hợp với tấm sau của cơ xiên trong, tham gia vào việc hình thành thành sau của vỏ cơ trực tràng. Dưới rốn, apxeron đi đến bề mặt trước của cơ trực tràng, hợp nhất với apxe của cơ xiên trong và tham gia vào việc hình thành thành trước của vỏ trực tràng. Biên giới của sự chuyển tiếp của phần cơ của cơ ngang sang aponeurosis không giống nhau ở những người khác nhau. Ở rìa của vòm cung, nó thường nằm sau abdominis trực tràng, trung gian với rìa ngoài của vòm sau. Đường chuyển đổi của cơ thành aponeurosis thường xuất phát từ phía sau mép ngoài của cơ trực tràng ở khu vực giữa quá trình xiphoid và rốn. Đầu dưới của nó thường đi vào nửa trung gian của dây chằng bẹn. Ở những người có bụng trên rộng, đường bán nguyệt bị cắt ra khỏi đường giữa ở 2/5 trên của bụng và gần hơn ở XNUMX/XNUMX dưới. Ở những người có bụng với phần dưới rộng hơn, đường này tương đối bị loại bỏ khỏi đường giữa ở phần dưới và tiếp cận nó ở XNUMX/XNUMX trên của bụng. Trong những điều kiện bất lợi, tuyến Spigelian có thể là một điểm yếu, đặc biệt là ở các khu vực phía dưới, nơi thành bụng được tăng cường tương đối yếu. Các yếu tố tiên lượng cho sự hình thành thoát vị của đường Spigelian là các khoảng trống dọc theo mạch và dây thần kinh. Điểm yếu liên tục nhất nằm gần bờ ngoài của cơ abdominis trực tràng, dưới rốn XNUMX-XNUMX cm. Sự hình thành của thoát vị ở mức độ này cũng được tạo điều kiện thuận lợi bởi thực tế là có sự phân bố lại của các sợi xơ của apxeron của cơ ngang, đi đến thành trước của vỏ bọc của cơ trực tràng dọc theo đường cung Douglas (linea arcuata ).

Đặc biệt quan trọng đối với sự xuất hiện của thoát vị là các kênh của thành bụng, đây là điểm yếu nhất của nó. Đặc điểm của các kênh của thành bụng là sự cố định của chúng; sự hiện diện bên trong các ống tủy của các hình thái giải phẫu tương đối lớn (thừng tinh trong ống bẹn, bó mạch thần kinh trong ống bịt); khuyết tật "xuyên qua" của thành bụng.

Vị trí hình thành thoát vị phổ biến nhất là ống bẹn (thoát vị bẹn chiếm 63 đến 90% các trường hợp thoát vị bụng). Trong ống bẹn, vòng ngoài và vòng trong và khe bẹn, là ống thực sự trong thành bụng, được phân biệt. Lỗ bên ngoài của ống bẹn được hình thành bởi các sợi aponeurosis của cơ xiên bên ngoài của bụng, tiếp cận với giao cảm mu, chia thành hai chân. Một trong số chúng (giữa) được gắn vào mép trên của xương mu, cái còn lại (bên) - với củ mu. Ở đầu bên trên của khe nứt hình tam giác xiên được tạo thành bởi các sợi dọc của aponeurosis, có các sợi gân ngang và gân hình cung được xác định rõ ràng. Chúng được gọi là interpeduncular. Gần giao cảm mu, trung gian và đáy bên liên kết với nhau bằng một mảnh thứ ba chạy phía sau thừng tinh. Nó là sự tiếp nối của các sợi aponeurosis của cơ xiên ngoài của bên đối diện và được gọi là lig. phản xạ. Chân thứ ba của vòng bẹn bề ngoài không phải lúc nào cũng được xác định rõ. Hình dạng và kích thước của vòng bẹn bề ngoài phụ thuộc vào vị trí của cả ba chân và các sợi liên kết. Ở hầu hết nam giới và phụ nữ, nó có hình dạng của một hình bầu dục bất thường hoặc khoảng trống, ít thường xuyên hơn nó rộng, gần với hình dạng của một vòng tròn. Chiều rộng của vòng (đường kính ngang) đối với nam từ 1 đến 4,5 cm, đối với nữ - từ 0,4 đến 1,8 cm. Chiều cao của vòng (đường kính dọc) thay đổi ở nam giới từ 0,6 đến 3 cm, ở phụ nữ - từ 0,4 đến 1,8 cm. Theo quy luật, kích thước vòng một ở nam giới lớn hơn, và sau 34 tuổi, họ có xu hướng mở rộng. Vòng bẹn sâu, hoặc lỗ trong của ống bẹn, về mặt địa hình tương ứng với hố bẹn bên và nằm trên 1-1,5 cm trên giữa dây chằng bẹn. Đó là một lỗ mở hình phễu ở màng trong ổ bụng mà thừng tinh đi qua ở nam giới và dây chằng tròn của tử cung ở nữ giới. Dây thừng tinh và dây chằng tròn không thủng màng tinh mà xâm nhập vào nó; ở nam giới, màng tinh hoàn bao phủ cả thừng tinh và tinh hoàn, tạo thành màng âm đạo chung của họ. Kích thước của vòng bẹn sâu ở nam giới đạt 7,8 và 12 mm. Ở phụ nữ, nó hẹp hơn, nhưng cao hơn ở nam giới (6,2 và 13,2 mm). Hình dạng của vòng ở phụ nữ ảnh hưởng bởi chức năng của dây chằng tròn của tử cung, có tác dụng giữ tử cung, kéo căng vòng bẹn sâu. Kích thước vòng trong ở nam giới cũng tăng dần theo độ tuổi. Có tầm quan trọng lớn trong cơ chế bệnh sinh của thoát vị bẹn là sự khác biệt về vị trí của bờ dưới của cơ xiên trong so với vòng bẹn sâu. Trong 15-17% trường hợp, vị trí rìa của cơ xiên trong được quan sát thấy mức độ cao. Trong trường hợp này, bờ của cơ không chạm đến bờ trên của vòng bẹn. Đồng thời, vòng bẹn sâu không được bao bọc bởi các cơ tạo tiền đề về giải phẫu cho việc hình thành khối thoát vị. Trong 26% trường hợp, rìa dưới của cơ xiên trong của bụng một phần, và 57% là hoàn toàn, bao phủ vòng bẹn sâu, đóng vai trò như một loại "van điều tiết" ngăn cản sự thoát ra của ruột. Một vai trò quan trọng được gán cho hình dạng của khe bẹn. Khe bẹn là không gian giữa phần giữa của dây chằng bẹn và các cạnh dưới của cơ bụng xiên trong và cơ ngang. Hình dạng của khe bẹn phụ thuộc vào hướng của các sợi bên dưới của cơ xiên trong và cơ ngang bụng. Nếu những sợi này bị uốn cong theo hình vòng cung trên thừng tinh hoặc dây chằng tròn của tử cung thì sẽ hình thành một khe bẹn có dạng giống như một cái khe (hình bầu dục). Với dạng khe hở bẹn này, trong quá trình co cơ, vòng cung do chúng tạo thành sẽ duỗi thẳng và mép trên của khe hở tiếp cận với đáy, tức là đến dây chằng bẹn. Khe bẹn thu hẹp lại và ống bẹn đóng lại. Do đó, chức năng của một "van điều tiết cơ bắp" được thực hiện, ngăn chặn sự đi qua của khối thoát vị. Ở 32% nam và 14% nữ, các sợi dưới của cơ xiên trong của bụng chạy theo chiều ngang và chỉ có mép dưới của cơ ngang tạo thành vòng cung phía trên thừng tinh hoặc dây chằng tròn của tử cung. Hình dạng của khe bẹn này được mô tả là hình tam giác. Với hình thức này, chức năng "màn trập" không được thực hiện đầy đủ. Cuối cùng, các biến thể được quan sát thấy trong đó cả cơ abdominis xiên trong và cơ ngang đều hướng theo chiều ngang qua nửa trung gian của dây chằng bẹn. Đồng thời, "cơ chế đóng" khe bẹn hoàn toàn không có (nó xảy ra ở 5,2% nam giới). Người ta cũng biết rằng ở phụ nữ, hình dạng giống như khe của lỗ bẹn chiếm ưu thế, ở nam giới nó thường tiếp cận hình tam giác.

Có tầm quan trọng lớn như một cấu trúc giải phẫu chống lại sự hình thành các khối thoát vị là cân mạc trong ổ bụng. Ở 33,1%, nó được hỗ trợ bởi các sợi cơ và gân tách ra khỏi cơ ngang bụng, đặc biệt là ở các phần dưới của thành bụng, nơi đôi khi (với khoảng cách bẹn cao) tạo thành thành sau của ống bẹn. Ở cấp độ này, gần bờ bên của cơ abdominis trực tràng, cơ ngang được tăng cường bởi sự kéo căng gân-apxe của cơ xiên trong của bụng và cơ ngang, được gọi là liềm bẹn, hoặc dây chằng Henle. Với hình dạng chuyển tiếp (hình bầu dục-tam giác) của khe bẹn, liềm bẹn được tạo thành bởi gân của chỉ cơ ngang, nó mỏng hơn. Liềm bẹn hợp nhất chặt chẽ với cân mạc trong ổ bụng, trở nên dày hơn và chắc hơn. Chiều rộng của liềm bẹn từ 0,5 đến 3,5 cm, với hình tam giác của khe bẹn, liềm bẹn biểu hiện yếu và đôi khi không có. Ý nghĩa lâm sàng của dây chằng Henle nằm ở chỗ nó giới hạn vòng quanh sọ ở bên trung gian với thoát vị bẹn trực tiếp và tăng cường phần giữa của khe bẹn. Phần bên của thành sau ống bẹn cũng được tăng cường bởi một bó sợi của gân vòng cung bao bọc mép giữa của vòng bẹn sâu. Những sợi này được gọi là dây chằng chéo, hoặc dây chằng Hesselbach. Dây chằng này là một bó sợi xơ có độ dày của cân mạc trong ổ bụng, nhô lên giữa hố bẹn trong và ngoài. Về hình dạng, dây chằng giống hình tam giác, phần trên của nó hợp nhất với mép của cơ abdominis trực tràng, và phần bên hợp nhất với con lăn của vòng trong của ống bẹn và dây chằng bẹn. Với sự phá hủy hoặc mỏng đi rõ rệt của dây chằng Hesselbach, một thông báo được hình thành giữa hố bẹn bên hoặc giữa. Do đó, thành sau của ống bẹn bị phá hủy dẫn đến hình thành thoát vị bẹn xiên với ống bẹn thẳng. Một sự hình thành thực tế có ý nghĩa khác của cân mạc trong ổ bụng là cái gọi là đường nội khí quản, hoặc dây chằng Thomson. Ống dẫn tinh là một dây dày đặc nằm phía sau, song song và hơi dưới dây chằng bẹn. Sức mạnh của dây chằng Thomson, mức độ nghiêm trọng không đổi và vị trí phía sau dây chằng bẹn cho phép nó được sử dụng như một trong những cấu trúc hỗ trợ chính trong các hoạt động triệt để cho thoát vị bẹn. Ngoài ra, điều quan trọng cần nhấn mạnh là nó tạo thành đường viền dưới của lỗ sọ trong thoát vị bẹn. Dây chằng được biểu hiện trong 90,12% các trường hợp và có một màng đệm nhiều lớp. Chỉ trong 9,1% dây chằng Thomson không rõ ràng, nhưng trong những trường hợp này, vị trí của nó tương ứng với một số sự dày lên của cân mạc trong ổ bụng.

Gần với ống bẹn là lỗ trong của ống đùi. Nó được giới hạn: phía trước bởi dây chằng bẹn, phía sau bởi xương mu, bên là các sợi tơ huyết nối đầu giữa của dây chằng bẹn với màng xương của xương mu gần củ mu. Những sợi này tạo thành một mảng hình tam giác nhỏ nhưng dày đặc được gọi là dây chằng tuyến lệ. Giữa các cấu tạo liệt kê, giới hạn vòng trong xương đùi, có một hạch bạch huyết lớn (nút Rosenmuller-Pirogov) với các mạch bạch huyết đến và đi. Khi một khối thoát vị được hình thành, nút này sẽ được "đẩy" ra khỏi giường của nó và túi sọ đi ra trên bề mặt phía trước của đùi giữa các tấm của cân mạc, trở thành các bức tường của ống xương đùi. Vòng ngoài xương đùi là một lỗ hình bầu dục ở tấm bề ​​ngoài của cân mạc, được giới hạn bởi cạnh hình lưỡi liềm của vòng sau. “Điểm yếu” quyết định khả năng hình thành thoát vị xương đùi là lỗ thông trong của ống tủy, nằm dưới dây chằng nhộng ở ranh giới giữa thành bụng trước và khoang chậu. Từ mặt bên của khoang bụng, vòng trong của xương đùi chỉ được bao phủ bởi một tấm mạc trong ổ bụng và phúc mạc thành, trên đó có một chỗ lõm nhỏ - hố xương đùi (Fooralis). Kích thước của vòng đùi bên trong thay đổi riêng lẻ. Ngoài ra, ở phụ nữ, lỗ mở rộng hơn và vị trí của nó gần với mặt phẳng ngang hơn do sự khác biệt về giải phẫu giữa khung chậu nam và nữ. Đây là một trong những lý do tại sao thoát vị xương đùi thường gặp ở nữ giới hơn nam giới.

Mô trước phúc mạc ngăn cách mạc trong ổ bụng với phúc mạc thành. Nó được biểu hiện không đồng đều ở các vùng khác nhau của thành bụng và thay đổi theo tuổi. Ở trẻ em, xơ trước phúc mạc biểu hiện kém, nó phát triển mạnh nhất vào độ tuổi 40-60, đặc biệt ở phụ nữ, và mỏng dần khi về già. Ở người lớn, lớp sợi trước phúc mạc nhỏ nhất trên thành bụng trước được quan sát phía sau đường trắng và các cơ trực tràng trên rốn. Dưới rốn, có nhiều sợi trước phúc mạc hơn, nó lỏng hơn và đạt đến sự phát triển mạnh nhất ở vùng siêu âm và vùng chậu. Ra ngoài và ra sau, mô trước phúc mạc tiếp tục vào sau phúc mạc. Mô lỏng lẻo và di động trước phúc mạc đôi khi thâm nhập vào các khe và khe hở của thành trước bụng, tạo thành các ổ trước phúc mạc (lipomas), góp phần vào việc mở rộng dần các khe hở, trở thành một yếu tố dễ dẫn đến sự phát triển của thoát vị. Dự báo hình thành thoát vị cũng được quan sát thấy ở những chỗ lõm và hố khác nhau trên phúc mạc thành. Ở mặt trong của phần dưới của thành bụng trước-bên phía trên dây chằng bẹn, phúc mạc thành hình thành một số hố và nếp gấp. Ở đường giữa của bụng, từ đỉnh bàng quang đến rốn, một sợi dây căng ra, đó là phần còn lại của một ống dẫn nước tiểu bị tắc nghẽn. Sự nâng cao của phúc mạc lên trên nó dưới dạng một nếp gấp được gọi là nếp gấp rốn trung bình. Hơi bên của nếp gấp trung bình và bề mặt bên của bàng quang, hai nếp gấp rốn trung gian ghép nối của phúc mạc cũng kéo dài đến rốn, tương ứng với đường đi của các động mạch rốn bị bịt kín. Thậm chí ở cả hai bên, ở cả hai bên, phúc mạc phía trên các động mạch thượng vị dưới đi qua nó tạo thành các nếp gấp rốn bên. Giữa các nếp gấp của phúc mạc, các chỗ lõm ghép đôi, hoặc các hố lõm, được hình thành: giữa trung thất và trung gian - hố thượng đòn; giữa các nếp gấp giữa và bên - hố bẹn giữa; ra ngoài từ nếp gấp bên là hố bẹn bên.

Hạch bẹn bên có tầm quan trọng thực tế lớn nhất, vì vị trí của nó tương ứng với vòng bẹn sâu. Lỗ giữa tương ứng với tâm của lỗ bẹn, và hình chiếu của nó trùng với hình chiếu của lỗ ngoài của ống bẹn. Phía dưới đầu giữa của dây chằng bẹn, phía trên nhánh ngang của xương mu, phúc mạc cũng tạo thành một chỗ lõm tương ứng với vị trí lỗ trong của ống đùi. Cũng cần lưu ý túi thừa của phúc mạc thành trong vùng của vòng rốn. Các hố và túi thừa của phúc mạc, vị trí của chúng trong hầu hết các trường hợp trùng với vị trí (hình chiếu) của các điểm yếu của thành bụng, trong những điều kiện nhất định, dường như trở thành "điểm tác dụng lực", góp phần hình thành khối thoát vị. .

Về vấn đề này, khi phẫu thuật cho một bệnh nhân thoát vị, họ không chỉ cố gắng tăng cường lỗ thoát vị mà còn để loại bỏ chỗ lõm hình phễu trên phúc mạc.

2. Phẫu thuật thoát vị

Phẫu thuật thoát vị bụng phải đơn giản nhất có thể và ít sang chấn nhất, tuy nhiên cần đảm bảo điều trị triệt để, điều này đòi hỏi cách tiếp cận riêng cho từng bệnh nhân (chứ không phải theo khuôn mẫu như thường được thực hiện). Chìa khóa thành công của ca mổ là hiệu suất kỹ thuật hoàn hảo, vô trùng tối đa và khâu cầm máu cẩn thận.

Các phẫu thuật thoát vị thành bụng trước có điều kiện được chia thành ba giai đoạn: tiếp cận lỗ sọ và túi sọ; xử lý và loại bỏ túi sọ; loại bỏ khiếm khuyết của thành bụng (đóng vòng sọ).

Các yêu cầu sau đây được đặt ra đối với việc tiếp cận các ca mổ triệt để thoát vị: đơn giản, an toàn; khả năng nhìn rộng ra kênh sọ hoặc lỗ mở sọ. Ngoài các lối tiếp cận trực tiếp, trong đó các mô được cắt thành nhiều lớp trực tiếp trong khu vực của lỗ sọ, các lối tiếp cận đường vòng cũng được sử dụng trong thực hành phẫu thuật.

Điều trị và cắt bỏ túi sọ là giai đoạn thứ hai của cuộc phẫu thuật. Giai đoạn này bao gồm nhiều bước kế tiếp nhau. Trước hết, phúc mạc thành, tạo nên túi sọ, được cách ly cẩn thận với các mô xung quanh. Điều này đạt được bằng cách sử dụng cái gọi là phương pháp "chuẩn bị thủy lực", tức là, đưa dung dịch novocain 0,25% xung quanh thành túi sọ để tạo điều kiện tách phúc mạc thành khỏi các mô lân cận. Với việc cắt bỏ hoàn toàn cổ túi thoát vị, một túi phúc mạc vẫn còn lại, góp phần vào sự tái phát của thoát vị. Để ngăn chặn điều này, cổ của túi sọ được cách ly với lỗ sọ. Tiếp theo, kiểm tra nội dung của túi sọ được thực hiện để xác định những thay đổi bệnh lý trong nội tạng, bóc tách kết dính (cắt bỏ các bộ phận hoại tử của các cơ quan bị thoát vị chèn ép, v.v.). Sau khi chỉnh sửa, cổ của túi sọ được khâu và băng để niêm phong khoang bụng, tiếp theo là cắt bỏ túi trên các mảnh ghép. Sau khi cắt bỏ túi sọ, mô trước phúc mạc được lấy ra khỏi lỗ sọ. Sau đó, tiến hành giai đoạn cuối cùng của hoạt động - đóng (plasty) của vòng sọ. Có hàng trăm cách để đóng hoặc tăng cường lỗ thông gió.

Có thể chia chúng thành ba nhóm:

1) đơn giản;

2) tái tạo;

3) nhựa.

Các cách đơn giản để tăng cường lỗ thoát vị bao gồm các kỹ thuật phẫu thuật bao gồm khâu đóng một khiếm khuyết thành bụng hiện có bằng chỉ khâu. Chúng chỉ có thể được sử dụng cho những thoát vị tương đối nhỏ, vị trí bề ngoài của chúng, cấu trúc đơn giản của vòng thoát vị, độ đàn hồi của mô tốt. Một ví dụ là phương pháp Lexer được sử dụng cho thoát vị rốn, bao gồm việc đặt một đường khâu bằng dây ví xung quanh vòng rốn mở rộng. Đối với thoát vị bẹn nhỏ ở trẻ em, một phương pháp Roux đơn giản được sử dụng, bao gồm áp dụng một số vết khâu gián đoạn (hoặc hình chữ U) vào apxe của cơ xiên ngoài, thu hẹp vòng bẹn bên ngoài mở rộng. Ống bẹn không được mở. Tất cả chúng đều đề cập đến các phương pháp căng để đóng lỗ thoát vị, chúng không triệt để và có ứng dụng hạn chế.

Các phương pháp tái tạo nhằm mục đích thay đổi thiết kế của lỗ thoát nước để tăng cường sức mạnh cho chúng. Tái tạo có thể được thực hiện bằng cách sử dụng cơ và aponeurosis (phương pháp phát triển thần kinh, nhân đôi) hoặc sử dụng cả cơ và aponeurose (phương pháp apxe thần kinh cơ). Theo Martynov, việc nhân đôi aponeurosis của cơ xiên ngoài của bụng được sử dụng để tăng cường thành trước của ống bẹn. Theo kỹ thuật này, sự nhân đôi được tạo ra bằng cách khâu mép trên của cơ ức đòn chũm bên ngoài của cơ bụng được mổ dọc theo ống bẹn đến dây chằng bẹn và sau đó dán mép dưới của cơ ức đòn chũm vào đó. Khi sử dụng aponeurosis của cơ xiên ngoài của bụng, người ta phải ghi nhớ sự hiện diện của các tấm trước và sau của cơ ức đòn chũm, bao phủ các bề mặt tương ứng của nó. Gắn chặt các sợi aponeurosis với nhau, các tấm đệm đóng vai trò tăng cường. Sau khi loại bỏ chúng, độ đàn hồi và sức mạnh của aponeurosis của cơ bụng xiên bên ngoài giảm đáng kể. Vì vậy, khi giải phóng aponeurosis của cơ xiên bên ngoài của bụng một cách thẳng thừng khỏi sợi lỏng lẻo bao phủ nó trong quá trình sửa chữa thoát vị, cần phải cẩn thận để khi lấy sợi ra, các mảng cơ này không bị phá hủy. Một ví dụ khác về phương pháp tái tạo dây thần kinh-phát triển là phương pháp Mayo và Sapezhko được sử dụng để tăng cường vòng dây rốn. Với phương pháp Mayo, vòng rốn được cắt bằng hai đường rạch ngang trên toàn bộ chiều rộng của đường trắng, mở lớp vỏ bọc của cơ trực tràng cho đến khi mép trong của nó xuất hiện. Sau đó, chỉ khâu hình chữ U được áp dụng sao cho mép dưới của vết rạch nằm dưới mép trên. Với hàng thứ hai của chỉ khâu gián đoạn, mép trên của apxeurotic được gắn với mép dưới. Một nhược điểm tương đối của phương pháp này là sự giãn nở của đường trắng của bụng và sự biến dạng của các cơ trực tràng. Phương pháp của Sapezhko đã loại bỏ được những thiếu sót này, theo đó lỗ sọ bị cắt lên và xuống vài cm. Sau đó, chỉ khâu được áp dụng, chụp cạnh của apxe ở một bên và thành sau của vỏ trực tràng ở bên kia, để tạo ra một sự nhân đôi theo hướng dọc. Đường khâu thứ hai nối mép tự do còn lại của đường rạch trắng với thành trước của cơ bao của cơ trực tràng đối diện. Một phương pháp tái tạo khác, được sử dụng thường xuyên hơn, là tăng cường sức mạnh của vòng sọ bằng các mô cơ aponeurotic. Trong trường hợp này, thành trước hoặc thành sau của ống bẹn được tăng cường. Các phương pháp tăng cường thành sau của ống bẹn bao gồm phương pháp Bassini, trong đó, sau khi mở ống bẹn và cắt bỏ túi sọ phía sau thừng tinh, chỉ khâu được đặt giữa mép của cơ abdominis trực tràng với vỏ của nó và màng xương. của cơ mu, và sau đó các cơ xiên trong và cơ ngang được khâu bằng màng trong ổ bụng đến dây chằng bẹn. Điều này giúp loại bỏ khe hở bẹn. Ngoài ra, các phương pháp tăng cường thành sau của ống bẹn bao gồm phương pháp Kukudzhanov, trong đó vòng bẹn sâu được thu hẹp. Để thực hiện điều này, theo phương pháp Ioffe, kẹp được áp dụng cho các cạnh trên và dưới của phần trung gian của lỗ bẹn sâu, theo đó, sử dụng một kim cắt lỗ có sợi tổng hợp mỏng, lỗ này được khâu bằng chỉ khâu xoắn. đến đường kính yêu cầu. Với những mũi khâu cuối cùng, phần vỏ bọc của thừng tinh cũng được khâu lại. Kỹ thuật khâu này ngăn ngừa tổn thương động mạch thượng vị dưới, chạy từ trung gian 0,5 cm đến mép trong của lỗ bẹn sâu. Sau đó, các mũi khâu được đặt giữa vỏ của cơ abdominis trực tràng và dây chằng mu Cooper. Việc đóng lỗ thông sọ được hoàn thành bằng cách khâu nối lỗ bẹn và mép trên của màng bụng đã bóc tách với dây chằng bẹn. Một cách khác để tăng cường thành sau của ống bẹn là phương pháp McVay. Khi nó được thực hiện, cân cơ trong ổ bụng, cùng với gân kết hợp của cơ xiên trong và cơ ngang, được khâu vào dây chằng Cooper (mu). Khi củng cố thành sau của ống bẹn bằng bất kỳ cách nào, cần phải khôi phục và củng cố cân bằng trong ổ bụng và thu hẹp vòng trong của ống bẹn. Phương pháp tăng cường thành trước của ống bẹn thường được áp dụng cho thoát vị bẹn xiên. Theo phương pháp của Bobrov, các mép tự do của cơ xiên trong và cơ ngang được khâu vào dây chằng bẹn trước dây thừng tinh hoặc dây chằng tròn của tử cung. Sau đó, các cạnh của aponeurosis của cơ xiên bên ngoài bị bóc tách trong quá trình tiếp cận được nối với nhau. Theo phương pháp Bobrov-Girard, các cơ xiên trong và cơ ngang được khâu vào dây chằng bẹn trong suốt ống bẹn trước thừng tinh. Sau đó, hàng khâu thứ hai được đặt giữa mép trên của apxe thần kinh đã bóc tách của cơ xiên ngoài của bụng và dây chằng bẹn. Sau đó, bờ dưới của apxe thần kinh được đặt lên trên dây chằng bẹn, tạo thành một nhân đôi. Nhược điểm của phương pháp này là khâu nhiều hàng trên dây chằng bẹn. Trong phương pháp Bobrov-Girard-Spasokukotsky, để tăng cường thành trước của ống tủy, các cạnh của cơ xiên trong và cơ ngang được khâu vào dây chằng bẹn của cơ cùng với apxe của cơ xiên ngoài liền kề với chúng. Sau đó, một bản sao được hình thành từ quá trình aponeurosis của cơ xiên ngoài, như trong phương pháp Girard. Tăng cường cơ-aponeurotic của thành trước hoặc thành sau của ống bẹn trong hầu hết các trường hợp đảm bảo tính triệt để của can thiệp phẫu thuật, thu hẹp khe hở bẹn. Nhược điểm của các phương pháp tái tạo này là sự mỏng manh tương đối của sẹo sau phẫu thuật do sự kết nối của các mô khác nhau. Đường may của Kimbarovsky được sử dụng để nối các loại vải cùng tên bằng một sợi chỉ. Hiệu quả nhất của các phương pháp tạo hình tái tạo là sự kết hợp của việc tạo ra các bản sao, sử dụng cơ và aponeurose. Một trong những phương pháp đó là nong đĩa đệm nhiều lớp (phương pháp Sholdis). Để đạt được mục đích này, để tăng cường thành sau của ống bẹn, mép bên của cân bằng trong ổ bụng được khâu vào giữa, phía sau lớp vỏ của cơ trực tràng, với đường khâu liên tục đầu tiên (trong bản gốc với một dây thép mỏng). Chỉ khâu này được buộc ở cơ mu và đầu dài của sợi chỉ được tiếp tục theo hướng bên. Đồng thời, mép bên của cân mạc trong ổ bụng được nối với vòng trong với bề mặt sau (hướng vào khoang bụng) của mép giữa. Sau đó, đường khâu được quay theo hướng ngược lại và mép giữa của cân mạc trong ổ bụng được khâu vào dây chằng bẹn lên đến củ mu, tạo thành một nhân đôi. Vết khâu liên tục thứ hai bắt đầu từ vòng trong, nối cơ xiên trong và liềm bẹn với mặt sau của cơ ức đòn chũm của cơ xiên ngoài ngay trên dây chằng bẹn. Vết khâu này được tiếp tục lên đến củ mu, sau đó hàng khâu tiếp theo lại được áp dụng với cùng một sợi chỉ, nối cơ xiên trong với cơ ức đòn chũm của cơ xiên ngoài, hơi lùi lại so với hàng trước, theo hướng từ mu. lao vào lỗ bên trong của ống tủy. Dây thừng tinh nằm trên cơ xiên trong và các mép của dây sinh dục của cơ xiên ngoài của bụng được khâu trên nó hoặc một sự nhân đôi khác được hình thành từ các lá của dây sinh dục. Hoạt động được hoàn thành bằng cách khâu da. Một phương pháp điều trị thoát vị đa lớp khác là phương pháp Postemsky. Phương pháp này bao gồm việc loại bỏ hoàn toàn khe bẹn và tạo một ống bẹn với hướng hoàn toàn mới. Trong trường hợp này, thừng tinh bị dịch chuyển theo hướng bên và vòng trong của ống sinh tinh được khâu từ phía trung gian. Để dịch chuyển thừng tinh, đôi khi người ta cắt các cơ xiên và cơ ngang. Sau đó, dây được di chuyển vào vết rạch kết quả theo hướng bên trên. Các cơ dưới dây được khâu sao cho chặt chẽ nhưng không bị chèn ép, bao bọc lấy thừng tinh. Sau đó, từ mặt giữa, gân của cơ xiên trong và cơ ngang (liềm bẹn) được khâu vào dây chằng mu trên (dây chằng Cooper), nằm ở mặt trên của cơ giao cảm và được kéo dài giữa cả hai củ mu. Tiếp theo, các cơ ngang trong ổ bụng, cơ xiên và cơ ngang, cũng như bờ trên của cơ ức đòn chũm của cơ bụng xiên ngoài, được khâu thành từng lớp với đường dẫn nước tiểu và dây chằng bẹn bằng chỉ khâu hình chữ U. Vạt dưới của cơ ức đòn chũm ngoài được cố định vào vạt trên dưới dạng bản sao.

Nhóm phương pháp thứ ba để đóng lỗ thông bao gồm các phương pháp nhựa. Là một vật liệu nhựa, các vạt aponeurotic hoặc cơ trên cuống từ các khu vực lân cận, các mảnh ghép tự thân, các mảnh ghép được bảo quản từ màng cứng và các vật liệu tổng hợp được sử dụng. Các vật liệu tổng hợp để đóng các cổng trường sinh (lavsan, fluorolone, v.v.) được sử dụng rộng rãi. Màng lưới tổng hợp giữ được độ bền lâu, ít gây phản ứng đào thải, phát triển tốt với mô liên kết trong quá trình cấy ghép. Người ta tin rằng với thoát vị của thành bụng trước, sẽ thuận lợi hơn khi đặt mảnh ghép dưới cơ, khâu nó ở dạng miếng dán vào lỗ sọ từ phía sau. Trong trường hợp này, lưới tổng hợp thay thế vùng cân bằng trong ổ bụng, thường mỏng ở đây và không có độ bền cơ học. Hiện nay, các vật liệu nhựa tổng hợp mới không ngừng được phát triển, nhiều nhà sản xuất sản xuất các tấm lưới làm sẵn cho các ca mổ điển hình, một tỷ lệ đáng kể việc sửa chữa thoát vị (đặc biệt ở các phòng khám nước ngoài) được thực hiện bằng kỹ thuật nội soi. Tuy nhiên, đối với tất cả mức độ nghiêm trọng của vấn đề, vấn đề tái phát vẫn còn lâu mới có giải pháp cuối cùng.

LECTURE # 9

Hoạt động tiếp cận các cơ quan trong ổ bụng. Hoạt động trên các cơ quan trong ổ bụng

Cho rằng can thiệp phẫu thuật vào các cơ quan trong ổ bụng chiếm ưu thế trong thực hành phẫu thuật, cần phải xem xét giải phẫu lâm sàng của ổ bụng và kỹ thuật can thiệp phẫu thuật trong lĩnh vực này.

1. Giải phẫu lâm sàng của ổ bụng

Các ranh giới của bụng được coi là ở trên cùng - vòm cung và quá trình xiphoid, ở dưới - các nếp gấp bẹn, các nốt sần trên mu và rìa trên của cơ ức đòn chũm. Nhưng những thành tạo này chỉ giới hạn ở thành trước của bụng. Ranh giới giữa các khoang của bụng và khung chậu nhỏ là có điều kiện và tương ứng với một mặt phẳng được vẽ qua đường ranh giới. Do không có hàng rào giải phẫu giữa khoang bụng và khoang chậu, chất lỏng được hình thành trong quá trình bệnh lý trong khoang bụng (mủ, tràn dịch, chất chứa trong ruột), cũng như máu từ các cơ quan nhu mô bị tổn thương và mạch máu, thường chảy vào tiểu khung chậu, dẫn đến viêm thứ phát của màng bụng và các cơ quan của anh ta.

Theo Shevkunenko, hai dạng cực của bụng được phân biệt ở dạng quả lê với hướng khác của cơ sở: với cơ sở quay lên trên; với đế hướng xuống.

Dạng đầu tiên của bụng tương ứng với một khẩu độ dưới rộng của lồng ngực, và khoảng cách giữa các điểm dưới của xương sườn X ở mức của đường giữa vượt quá khoảng cách giữa các gai chậu trên trước.

Hình thức thứ hai được kết hợp với một lối vào rộng vào khung chậu. Trong trường hợp này, khoảng cách giữa các điểm dưới của xương sườn X nhỏ hơn khoảng cách giữa các gai chậu trước trên.

Hình dạng của bụng với khẩu độ lồng ngực dưới rộng và khung chậu hẹp thường được quan sát thấy nhiều hơn ở những người có vóc dáng đa hình, thứ hai (khẩu độ lồng ngực hẹp, khung chậu rộng) - ở những người có cấu tạo đa hình. Đối với những người có vóc dáng cân đối, vị trí cao của cơ hoành cũng là đặc điểm và phù hợp với điều này, vị trí cao của gan, đại tràng ngang, manh tràng, phần bám của gốc mạc treo ruột non được định hướng gần như theo chiều ngang. , và các vòng của ruột non có vị trí gần với đường ngang.

Ngược lại, ở những người có vóc dáng hình tượng, có dáng đứng tương đối thấp của cơ hoành. Đồng thời, các cơ quan trong ổ bụng nằm ở vị trí tương đối thấp: có vị trí tương đối thấp của độ cong lớn hơn của dạ dày và vị trí cao của cơ tim. Đại tràng ngang chùng xuống. Gan thường nhô ra từ dưới cung bên, manh tràng đi xuống khoang của khung chậu nhỏ. Đường bám của rễ mạc treo tiếp cận theo phương thẳng đứng, các quai của ruột non có vị trí gần với đường dọc.

Ở vị trí của các cơ quan nội tạng, không chỉ cá nhân mà còn có thể quan sát thấy sự thay đổi liên quan đến tuổi tác. Ở trẻ em trong những năm đầu đời, bụng tương đối lớn hơn ở các đoạn trên, thành bụng lồi lên vùng thượng vị do thể tích tương đối của các cơ quan ở tầng trên của khoang bụng, đặc biệt là gan. , lớn hơn nhiều ở họ, và tầng dưới nhỏ hơn so với người lớn. Ở phụ nữ lớn tuổi và nhiều chồng, dạ dày ở tư thế thẳng đứng thường bị nhô ra ở phần dưới và ở tư thế nằm sấp - ở những người nằm bên, có liên quan đến việc giảm âm thanh của ấn bụng và hiện tượng rối loạn nội tạng nói chung. .

Hình dạng của bụng có thể thay đổi đáng kể trong quá trình bệnh lý: tích tụ chất lỏng, sưng các quai ruột bị tắc ruột, khối u, thoát vị, v.v.

Khi nghiên cứu về vùng bụng, bạn cần biết những khái niệm sau.

Các bức tường của ổ bụng là các lớp cơ-mạc bao quanh các cơ quan nội tạng ở tất cả các bên.

Khoang bụng là không gian được lót bởi màng trong ổ bụng.

Khoang bụng là một không gian được lót bởi một tấm thành của phúc mạc, ở dạng một cái túi, bao quanh các cơ quan nằm bên trong nó.

Khoang phúc mạc là một khoảng trống giống như khe giữa các tấm thành và phủ tạng của phúc mạc, chứa một lượng nhỏ dịch huyết thanh.

Khoảng trước phúc mạc - một lớp mô mỡ nằm giữa phúc mạc thành và mạc trong ổ bụng lót thành bụng trước.

Khoảng sau phúc mạc - giữa phúc mạc thành và màng trong ổ bụng lót thành sau của bụng; nó chứa các cơ quan và các mạch lớn (thận, tụy, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ dưới, v.v.). Xem xét các thành bụng, người ta có thể phân biệt một cách có điều kiện giữa thành trước bên, được giới hạn từ trên bởi các vòm bên, từ bên dưới bởi các nếp gấp bẹn, từ các bên bởi sự tiếp nối của các đường nách giữa, và thành sau, được giới hạn từ ở trên bởi xương sườn XII, từ dưới bởi mào chậu, từ hai bên bởi sự tiếp nối của đường nách giữa. Thành trước là khu vực mà qua đó hầu hết các đường vào các cơ quan trong ổ bụng; trạng thái của thành này (đau, căng cơ, nhiệt độ da, v.v.) bị ảnh hưởng bởi những thay đổi chức năng và bệnh lý trong các cơ quan nội tạng. Thành sau của bụng được hình thành chủ yếu bởi các cơ nằm dọc theo cột sống. Về mặt giải phẫu, nó được gọi là vùng thắt lưng, qua đó việc tiếp cận các cơ quan của không gian sau phúc mạc được thực hiện.

Để thuận tiện, khi khám bệnh nhân, người ta thường chia thành trước bên của bụng thành các vùng bằng cách sử dụng các đường có điều kiện.

Hai trong số chúng được thực hiện theo chiều ngang - thông qua các cạnh dưới của vòm chi và các gai chậu phía trên. Kết quả là, ba phần được phân biệt - thượng vị, celiac, hạ vị. Sau đó, vẽ các đường dọc dọc theo các cạnh bên ngoài của cơ abdominis trực tràng. Do đó, mỗi phòng ban được chia thành ba khu vực:

1) thượng vị - trên các vùng thượng vị và hạ vị (phải và trái);

2) dạ dày - trên vùng rốn và vùng bên (phải và trái);

3) vùng hạ vị - trên vùng mu và bẹn (phải và trái).

Ở mỗi khu vực được chọn của thành trước bên của bụng, các cơ quan tương ứng của bụng hoặc các bộ phận của chúng sẽ được chiếu, nhưng cần phải điều chỉnh có tính đến các đặc thù của thể trạng (hình dạng cơ thể), sự khác biệt về tuổi và giới tính. , trạng thái chức năng của các cơ quan (làm đầy hoặc rỗng, co thắt hoặc liệt, v.v.), vị trí cơ thể trong quá trình khám.

2. Tiếp cận các cơ quan trong ổ bụng

Đến nay, nhiều phương án tiếp cận các cơ quan trong ổ bụng đã được phát triển.

Yêu cầu chung để tiếp cận các hoạt động trên các cơ quan trong ổ bụng.

Yêu cầu đầu tiên là một cái nhìn tốt về cơ quan trong ổ bụng là đối tượng của cuộc mổ, được đảm bảo bằng cách mở thành bụng phù hợp với hình chiếu của cơ quan. Vị trí của vết rạch xác định con đường ngắn nhất đến cơ quan bị phơi nhiễm. Khoảng cách từ bề mặt da đến đối tượng phẫu thuật, tức là độ sâu của vết thương phẫu thuật, xác định mức độ tự do di chuyển lớn hơn hay ít hơn và việc thực hiện các thao tác cần thiết.

Ngoài ra, một cái nhìn tổng quan tốt về cơ quan mong muốn được cung cấp bởi kích thước đủ của đường rạch (chiều rộng tiếp cận). Chiều dài của vết rạch thành bụng phải dài nhất có thể và càng ngắn càng tốt. Vết rạch phải đảm bảo khả năng tiếp cận của bất kỳ bộ phận nào của cơ quan và tính khả thi của việc tiếp nhận nhanh chóng.

Yêu cầu thứ hai để tiếp cận là chấn thương thấp.

Điều này ngụ ý tổn thương tối thiểu đối với các lớp cơ thần kinh của thành bụng trong quá trình tiếp cận các cơ quan trong ổ bụng, bảo quản các bó mạch thần kinh, nếu có thể, xử lý cẩn thận các mô, v.v.

Yêu cầu thứ ba đối với việc rạch thành bụng trước là sự đơn giản và nhanh chóng của đường rạch.

Càng ít lớp thành bụng phải bóc tách, vết mổ càng dễ dàng và nhanh chóng. Việc thực hiện yêu cầu này được tạo điều kiện thuận lợi do không có các mạch lớn trong vùng rạch, tổn thương dẫn đến chảy máu.

Yêu cầu thứ tư là khả năng (nếu cần) mở rộng vết mổ theo đúng hướng (mở rộng đường tiếp cận).

Điều này có thể do vị trí không điển hình của cơ quan, phát hiện khối u phát triển vượt ra ngoài "vùng tiếp cận" trong quá trình phẫu thuật và phát hiện các thay đổi bệnh lý ở các cơ quan lân cận. Yêu cầu thứ năm để tiếp cận là khả năng đóng lại đáng tin cậy và lành tốt các mép của vết thương phẫu thuật.

Theo quy định, thành bụng được khâu thành nhiều lớp sau khi phẫu thuật. Số lượng lớp khâu càng ít thì giai đoạn này của phẫu thuật càng nhanh, nhưng độ bền của sẹo có thể không đủ, đặc biệt là ở vùng mạch máu thấp.

Khi chọn đường vào, cần xác định xem nên rạch ở phần nào của thành bụng.

Để bộc lộ các cơ quan trong ổ bụng, các đường tiếp cận qua thành bụng trước bên thường được sử dụng nhất. Thông qua khu vực này, bạn có thể tiếp cận gần như tất cả các cơ quan của khoang bụng một cách ngắn nhất. Ngoài ra, một diện tích lớn của thành trước-bên của bụng cho phép tiếp cận rộng rãi và cung cấp khả năng mở rộng vết mổ theo hướng cần thiết.

Việc tiếp cận các cơ quan trong ổ bụng từ hai bên ít được sử dụng hơn. Chúng không phù hợp vì chúng vi phạm tính toàn vẹn của cơ bụng rộng. Ngoài ra, những quyền truy cập này cho phép bạn chỉ hoạt động trên các cơ quan của bên tương ứng - bên phải hoặc bên trái. Chúng được sử dụng trong các hoạt động trên các cơ quan riêng lẻ (lá lách, gan, sườn phải và trái của ruột già).

Rất hiếm khi các cơ quan trong ổ bụng lộ ra từ phía sau - qua vùng thắt lưng. Vùng này có kích thước nhỏ, được giới hạn bởi sự hình thành xương - mào chậu, xương sườn XII và cột sống, không cho phép các vết rạch lớn. Các mô mềm của bộ phận này có độ dày đáng kể, khi tiếp cận các cơ quan trong ổ bụng, cần phải mở các khoang tế bào sau phúc mạc, ... Các đường vào qua vùng thắt lưng được sử dụng chủ yếu cho các hoạt động trên tuyến tụy và tá tràng, thận, tức là các cơ quan, nằm một phần hoặc toàn bộ trong không gian sau phúc mạc.

Tất cả các đường vào các cơ quan trong ổ bụng qua thành bụng trước có thể được chia thành hai nhóm:

1) tiếp cận chung (phổ quát), cho phép để lộ hầu hết các cơ quan trong ổ bụng;

2) quyền truy cập đặc biệt cho các hoạt động trên một cơ quan hoặc trên một nhóm các cơ quan có khoảng cách gần nhau.

Theo hướng cắt, các đường tiếp cận của cả nhóm này và nhóm kia được chia thành bốn loại: dọc, ngang, xiên, góc (kết hợp).

Một đại diện điển hình của các đường tiếp cận theo chiều dọc nói chung là phẫu thuật mở ổ bụng giữa. Tùy theo độ dài và vị trí của vết mổ, có thể phân biệt các loại đường giữa sau: đường giữa trên (trên rốn); trung thất dưới (dưới rốn); tổng số trung vị (từ quá trình xiphoid đến giao cảm mu).

Tổng quan đầy đủ nhất về các cơ quan đạt được với phẫu thuật mở bụng tổng thể trung bình. Với phẫu thuật mở bụng trên và dưới, khả năng tiếp cận hạn chế hơn đối với các cơ quan ở tầng trên và tầng dưới của khoang bụng.

Mở bụng trung thất có những ưu điểm sau: cho phép quan sát tốt hầu hết các cơ quan trong ổ bụng; khi bóc tách mô không làm tổn thương cơ; khi thực hiện phẫu thuật mở ổ bụng giữa, nó giữ nguyên vẹn các mạch lớn và dây thần kinh; truy cập rất đơn giản về mặt kỹ thuật - gần như ba lớp được mổ xẻ:

1) da với mô dưới da;

2) đường màu trắng của bụng với lớp mạc bề mặt tiếp giáp với nó;

3) phúc mạc thành. Nếu cần thiết, mở rộng đường giữa trên có thể được mở rộng xuống dưới, mở rộng đường giữa dưới có thể được mở rộng lên trên.

Nghĩa là, quyền truy cập đặc biệt có thể được chuyển đổi thành quyền truy cập chung. Phẫu thuật nội soi toàn bộ đường giữa có thể được bổ sung bằng một đường rạch ngang hoặc một đường rạch bên góc cạnh (cách tiếp cận như vậy được gọi là cách tiếp cận góc cạnh).

Những bất lợi của phẫu thuật mở bụng giữa bao gồm sự kết hợp tương đối chậm của các cạnh của vết thương do cung cấp máu kém cho các aponeurose của các cơ bụng rộng dọc theo đường trắng. Trong giai đoạn hậu phẫu, đường khâu chịu tải trọng mạnh do lực kéo của mép vết thương theo phương ngang. Trong một số trường hợp, điều này có thể dẫn đến sự hình thành sẹo lõm và thoát vị sau phẫu thuật.

Có thể tiếp cận rộng rãi các cơ quan trong khoang bụng bằng cách thực hiện các vết rạch ngang. Một đường rạch ngang của thành bụng, được thực hiện trên rốn 3-4 cm từ đường giữa nách này sang đường giữa nách kia, cho phép bạn kiểm tra hầu hết các cơ quan trong ổ bụng. Trong trường hợp này, các cơ quan nằm ở thành bên của bụng (phần đi lên và đi xuống của đại tràng) đặc biệt dễ tiếp cận. Nó có phần khó khăn hơn để hoạt động ở phần trên và phần dưới (không gian dưới hoành, các cơ quan vùng chậu). Tuy nhiên, nếu cần thiết, đường rạch ngang có thể được bổ sung bằng cách bóc tách đường trắng của bụng. Nếu không cần sửa đổi toàn bộ các cơ quan, phẫu thuật mở bụng cắt ngang có thể bị hạn chế hơn cả về chiều dài của vết rạch và mức độ thực hiện (phẫu thuật mở bụng cắt ngang trên hoặc cắt ngang dưới).

Trong các đường rạch ngang, cơ abdominis latissimus được cắt (mổ xẻ), và một hoặc cả hai cơ abdominis trực tràng được cắt ngang (cách tiếp cận của Czerny). Với một số phương pháp phẫu thuật mở bụng ngang, các cơ trực tràng có thể di chuyển ra xa nhau (phương pháp tiếp cận suprapubic của Pfannenstiel).

Ưu điểm của phương pháp cắt ngang: bảo tồn tính toàn vẹn của các bó mạch thần kinh liên sườn, vì các vết rạch được thực hiện song song với lộ trình của chúng; đường vào có thể dễ dàng được mở rộng sang bên gần như đến đường giữa mao mạch; Các cạnh của vết thương phát triển tốt với nhau, vì lực kéo của các cơ vuông góc với chiều dài của vết thương là tương đối nhỏ.

Nhược điểm của truy cập ngang:

1) tầm nhìn hạn chế tương đối - việc tiếp cận cho phép quan sát tốt các cơ quan của chỉ một tầng (trên hoặc dưới);

2) sự phức tạp của việc bóc tách và phục hồi sau đó của cơ abdominis trực tràng.

Quyền truy cập đặc biệt

1. Các đường rạch dọc qua lớp vỏ của cơ trực tràng.

Nhân viên y tế cắt giảm. Đường rạch này được thực hiện qua mép giữa của cơ abdominis trực tràng, đồng thời bóc tách lá trước của âm đạo theo cùng một hướng. Ưu điểm của vết mổ này là hình thành sẹo sau mổ mạnh do sự dịch chuyển "rocker" của cơ abdominis trực tràng và sự không phù hợp của hình chiếu của các vết mổ của lớp trước và sau của âm đạo.

Đường rạch trực tràng (tiếp cận qua độ dày của abdominis trực tràng). Đường rạch được thực hiện song song với mép ngoài của cơ abdominis trực tràng. Thành trước của âm đạo của cơ được bóc tách, cạnh của nó được rút vào giữa, và sau đó thành sau của âm đạo và phúc mạc thành được bóc tách. Vết rạch chỉ có thể được thực hiện trong một phạm vi giới hạn. Khi cố gắng mở rộng đường tiếp cận, các dây thần kinh liên sườn tiếp cận cơ từ bên này sẽ bị tổn thương.

2. Các vết cắt xiên.

Đường rạch xiên dưới sụn được sử dụng rộng rãi để thực hiện các thao tác trên đường mật và lá lách. Vết rạch được thực hiện từ quá trình xiphoid hướng xuống và hướng ra ngoài với một khúc uốn song song với vòm bên, cách đó 2-3 cm. Các vết rạch xiên cũng có thể được thực hiện ở các phần khác của thành bụng, tiếp cận xiên Volkovich-Dyakonov-McBurney .

Các đường rạch góc (kết hợp) của thành bụng được sử dụng nếu cần mở rộng đường tiếp cận, đôi khi, bằng cách "kết hợp" một đường rạch dọc với một đường xiên, một vạt lớn được hình thành, cho phép mở rộng tầm nhìn ra vùng tương ứng. Phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được thực hiện với sự hỗ trợ của thiết bị phẫu thuật nội soi được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật hiện đại, đảm bảo xâm lấn tối thiểu và kết quả thẩm mỹ tốt.

Các can thiệp phẫu thuật được thực hiện trong phẫu thuật ổ bụng, theo mức độ khẩn cấp của việc thực hiện, có thể được chia thành cấp cứu và lập kế hoạch. Các can thiệp khẩn cấp có thể được thực hiện đối với các bệnh, biến chứng sau phẫu thuật hoặc chấn thương các cơ quan trong ổ bụng.

3. Vết thương kín và vết thương vùng bụng.

Vết thương kín và vết thương vùng bụng luôn là một vấn đề phẫu thuật phức tạp. Trong trường hợp tổn thương các cơ quan trong ổ bụng, cần phải chẩn đoán chính xác và nhanh chóng, các chiến thuật phẫu thuật được cân nhắc kỹ lưỡng và điều trị đầy đủ. Trong cơ cấu chấn thương thời bình, chấn thương vùng bụng kín chiếm 2-4% các loại chấn thương, còn tỷ lệ tử vong từ 10-57,5%. Thời kỳ hiện đại được đặc trưng bởi xu hướng gia tăng cả về số lượng vết thương ở bụng nói chung và sự gia tăng về số lượng vết thương do súng đạn tương đối. Tất cả các tổn thương của khoang bụng được chia thành mở và đóng, xuyên thấu và không xuyên thấu. Các vết thương không xuyên thấu của ổ bụng nên được coi là tổn thương thành (thường là trước và sau) mà không có tổn thương phúc mạc. Vết thương thấu bụng là vết thương kèm theo tổn thương phúc mạc.

Các tổn thương kín gây khó khăn trong chẩn đoán. Cơ sở của bệnh cảnh lâm sàng là các biểu hiện sốc, chảy máu trong (với vỡ gan, lách, tụy, mạc treo ruột, gan) và viêm phúc mạc (khi mở tạng rỗng). Chọc thủng ổ bụng, chọc dò ổ bụng bằng “ống thông dò tìm” và nội soi ổ bụng cấp cứu là những phương pháp hữu hiệu trong việc nhận biết các tổn thương cơ quan nội tạng trong chấn thương bụng cùn.

Chọc dò ổ bụng thấy tràn dịch, máu. Lần đầu tiên được thực hiện bởi Mikulich vào năm 1880 trên một bệnh nhân bị nghi ngờ có vết loét đục lỗ. Dịch tiết trong quá trình chọc dò được phát hiện nếu lượng dịch tiết vượt quá 300-500 ml. Nơi điển hình để thực hiện chọc dò ổ bụng là giữa khoảng cách giữa rốn và bờ trên của giao cảm mu. Nếu nghi ngờ tích tụ máu trong khung chậu nhỏ, có thể chẩn đoán chọc thủng thành sau âm đạo ở phụ nữ hoặc thành trước trực tràng ở nam giới. Điều kiện tiên quyết về địa hình và giải phẫu để thực hiện những thao tác này là vị trí của tấm phúc mạc, đi từ thành bụng trước đến thành trên và thành sau của bàng quang, sau đó (ở nam giới) bao phủ thành trước của trực tràng, một chỗ lõm. được hình thành, được gọi là digvatio rectovesicalis. Ở phụ nữ, phúc mạc, đi từ bàng quang đến bề mặt phía trước của tử cung, tạo thành vùng đáy tử cung và phía sau tử cung - digvatio rectouterina (vùng Douglas). Ở phần dưới, sâu nhất của khoang này, phúc mạc tiếp xúc với phúc mạc sau của âm đạo, do đó có thể tiến hành chọc dò chẩn đoán để phát hiện dịch bệnh lý trong khoang Douglas. Kỹ thuật: sau khi xử lý phẫu thuật, da và các lớp sâu của thành bụng được gây tê bằng dung dịch novocain 0,5%. Da ở vị trí đâm thủng được rạch bằng đầu dao. Vết thủng được thực hiện bằng trocar, vuông góc với bề mặt của ổ bụng. Khả năng chọc dò chẩn đoán bị hạn chế bởi việc phát hiện các thành phần bệnh lý trong khoang bụng và xác định bản chất của nó (máu, khí, thành phần ruột, dịch tiết), và chỉ với một lượng lớn. Laparocentesis có khả năng chẩn đoán rộng hơn. Nó được biểu diễn ở những nơi đau nhức rõ rệt nhất và bảo vệ cơ, cũng như âm thanh bộ gõ bị âm ỉ. Vị trí cổ điển để chọc dò ổ bụng là 2-3 cm dưới rốn ở đường giữa. Dưới gây tê tại chỗ, một vết rạch da dài 1-2 cm được thực hiện và phơi nhiễm aponeurosis, trên đó áp dụng hai tay cầm bằng lụa. Cuối cùng để kéo thành bụng về phía trước. Thành bụng được xuyên qua giữa các giá đỡ bằng trocar, và ống định hình được lấy ra. Thông qua trocar, một ống thông được đưa vào một hoặc một phần khác của khoang bụng - không gian dưới hoành phải, ống bên phải, không gian dưới hoành trái, ống bên trái, xoang mạc treo phải và trái, khung chậu nhỏ (" ống thông ầm ầm ”). Khi ống thông di chuyển, nội dung được hút vào. Để tăng giá trị chẩn đoán, một dung dịch vô trùng (200-400 ml) có thể được đưa vào khoang bụng, sau đó là hút dịch. Việc sử dụng phương pháp soi ổ bụng chẩn đoán cho phép bạn tự tin chẩn đoán tổn thương các cơ quan nội tạng với một vết thương vùng bụng kín và quyết định về sự cần thiết của phẫu thuật khẩn cấp.

Vào giữa những năm 1960, ngoài nội soi ổ bụng, nội soi ổ bụng đã ra đời vững chắc trong phẫu thuật cấp cứu. Nó không chỉ được chỉ định cho chấn thương bụng kín, mà còn cho hình ảnh lâm sàng không rõ ràng của "ổ bụng cấp tính", cũng như vết thương xuyên thấu để xác định vị trí và bản chất của tổn thương cơ quan. Sự ra đời của nội soi ổ bụng được bắt đầu bằng việc đặt tràn khí màng bụng. Theo quy luật, chọc kim Veress ở dưới rốn 2-3 cm ở đường giữa. Kiểm soát sự xâm nhập của kim vào khoang bụng - dòng chảy tự do của novocain qua kim từ ống tiêm mà không có áp lực piston. Sau khi thực hiện thổi ngạt khí, nội soi ổ bụng được đưa vào. Vị trí giới thiệu trocar dành cho nội soi được lựa chọn có tính đến các biểu hiện lâm sàng để cung cấp góc tối ưu để đưa kính nội soi đến vị trí được cho là có tổn thương và dễ quan sát.

Trong điều kiện thích hợp, nội soi ổ bụng được thực hiện bằng thiết bị nội soi video. Khi xác định chẩn đoán tổn thương các cơ quan nội tạng và chảy máu nhiều liên tục kèm theo vết thương vùng bụng kín, một cuộc phẫu thuật khẩn cấp được chỉ định.

Can thiệp phẫu thuật bắt đầu bằng một vết rạch ở thành bụng trước và mở ổ bụng (mổ bụng). Định nghĩa chính xác của phẫu thuật mở bụng là việc mở khoang bụng nhằm mục đích chẩn đoán hoặc điều trị. Vết mổ nên tạo cơ hội để kiểm tra tất cả các phần của khoang bụng và tiếp cận tốt các cơ quan bị tổn thương. Theo quy định, một đường rạch ở giữa được sử dụng ở trên hoặc dưới rốn (phẫu thuật mở bụng đường giữa trên hoặc dưới). Đường rạch này giúp tiếp cận tốt nhất các cơ quan trong ổ bụng. Nó rất đơn giản để thực hiện, cung cấp sự thâm nhập nhanh chóng vào khoang bụng. Kết thúc ca mổ, khâu vết thương khá đơn giản. Do đó, một trong những quy tắc cơ bản của phẫu thuật cấp cứu ổ bụng được quan sát: vào nhanh trong khoang bụng và nhanh chóng thoát ra khỏi khoang. Ngoài ra, điều rất quan trọng là có thể dễ dàng mở rộng vết mổ lên hoặc xuống, và nếu cần, sang phải hoặc sang trái bằng giao điểm ngang của các cơ trực tràng. Mục đích của các hành động tiếp theo của bác sĩ phẫu thuật là xác định vị trí và bản chất của những thay đổi bệnh lý, cũng như xác định mức độ nghiêm trọng của chúng. Kiểm tra các cơ quan được gọi là sửa đổi. Nhiệm vụ hàng đầu là phát hiện sớm nguồn chảy máu và cầm máu đáng tin cậy. Khi kiểm tra khoang bụng, các đặc điểm của vị trí mạc treo, dây chằng và các cơ quan tương đối cố định, địa hình tương đối ổn định và ít thay đổi trong điều kiện bệnh lý, có thể được coi là điểm mốc tự nhiên. Mốc như vậy trước hết cần được xem xét là mạc treo của đại tràng ngang, chia khoang bụng thành tầng trên và tầng dưới. Đầu tiên trong số chúng ở bên phải là gan, ở vùng thượng vị - dạ dày, và ở vùng hạ vị bên trái - lá lách. Phía trên thùy phải của gan, giữa nó và vòm của cơ hoành, có khoang dưới thận phải (bursa hepatica), mở vào ống bên phải của tầng dưới của khoang bụng xuống dưới và sang phải. Không gian dưới hoành bên trái nằm ở phía trên mép trên của lá lách và đáy của dạ dày. Bên dưới lá lách, một dây chằng tương đối rộng được kéo căng - dây chằng phrenicocolicum, đóng túi mù của lá lách (saccus coecus lienis) và phân định nửa bên trái của tầng trên của khoang bụng với ống bên trái nằm ở tầng dưới. Ở phía trước của dạ dày, giữa bề mặt trước của nó và phúc mạc thành của thành bụng trước, là túi tụy (bursa praegastrica). Trong trường hợp chấn thương hoặc thủng thành trước của dạ dày, chất chứa sau này có thể chảy ra dọc theo bề mặt trước của túi thừa (khoảng trống tiền sản) và tích tụ trong các túi phúc mạc của khung chậu nhỏ (không gian ở nam giới, Douglas không gian ở phụ nữ), và nội dung bệnh lý có thể không được phát hiện ở tầng dưới của khoang bụng. Trường hợp này đặc biệt cần thiết phải kiểm tra túi chậu đặc biệt (giới thiệu các thủ thuật hút điện, gạc gạc kiểm soát). Để hiểu các đặc điểm về địa hình của các cơ quan và các kỹ thuật được phẫu thuật viên sử dụng trong quá trình chỉnh sửa, cần phải đề cập đến sự tồn tại của cái gọi là túi nhồi (bursa omentalis) phía sau dạ dày, được giới hạn bởi các tấm phúc mạc. Phần sau được giới hạn ở phía trước bởi các dây chằng tạo thành một màng nhỏ (lig. hepatoga-stricum, hepatoduodenale, phrenicogastricum), thành sau của dạ dày và dây chằng dạ dày (lig. dạ dày). Thành dưới của túi nhồi là mesocolon transversum. Từ phía trên, túi được giới hạn bởi phúc mạc lót bề mặt dưới của cơ hoành, từ phía sau - bởi phúc mạc thành bao phủ tuyến tụy. Do đó, túi được đóng lại ở tất cả các bên và thông với các phần khác của khoang bụng chỉ qua một lỗ mở tương đối nhỏ (foramen epipioiicum Winslowi). Cái sau nằm sau lig. gan mật. Viền trên của nó là thùy đuôi của gan, mặt sau là phúc mạc, đi từ bề mặt dưới của gan đến thận phải (lig. hepatorenale), lig thấp hơn. tá tràng. Tầng dưới của khoang bụng chứa các quai ruột non, được bao quanh ở hai bên và trên cùng bởi các phần khác nhau của ruột già (ở bên phải - manh tràng, đại tràng lên; trên cùng - ruột kết với mạc treo của nó; ở bên trái - ruột già đi xuống, biến thành sygmoideum). Bên cạnh dấu hai chấm lên và xuống là các ống tủy bên phải và bên trái của khoang bụng. Không gian nằm ở giữa từ đại tràng lên và đại tràng xuống được chia bởi gốc của mạc treo ruột non thành hai xoang mạc treo, bên phải tương đối đóng do vị trí ngang của đoạn cuối hồi tràng và bên trái. mở vào khung chậu nhỏ dọc theo mạc treo của đại tràng xích ma. Máu được tìm thấy trong khoang bụng được lấy ra bằng hút điện hoặc khăn ăn gạc lớn. Đồng thời, khi hút máu lỏng và lấy cục máu đông, cần lưu ý những nơi tích tụ dịch chính là kênh bên phải, nơi máu đi vào, trước hết là các vết thương ở gan; kênh bên trái và túi mù của lá lách, chứa đầy máu khi lá lách bị vỡ. Sự hiện diện của máu trong xoang mạc treo hoặc phát hiện máu tụ sau phúc mạc cho thấy tổn thương thận, tổn thương các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên hoặc dưới. Để kiểm tra gan, cần phải nâng vòm chi. Có thể cầm máu liên tục từ gan bằng cách băng bó vết thương bằng miếng nước muối nóng. Khi chảy máu đáng kể, bạn có thể sử dụng kỹ thuật kẹp các ngón tay của động mạch gan và tĩnh mạch cửa, những động mạch này đi qua như một phần của dây chằng gan tá tràng cùng với ống mật chủ. Để làm được điều này, ngón trỏ của bàn tay trái phải được đưa vào lỗ thông, thành trước của dây chằng gan tá tràng. Dây chằng, cùng với động mạch gan và tĩnh mạch cửa nằm trong đó, được nén giữa ngón tay thứ nhất và thứ hai (không quá 5-7 phút), đảm bảo tạm thời ngừng chảy máu nhu mô từ vết thương gan và cho phép bạn kiểm tra. nó tốt. Để cải thiện tốt hơn bề mặt lồi (cơ hoành) của gan, các dây chằng tròn và một phần xương bị bắt chéo. Khó tiếp cận để kiểm tra, hình bán nguyệt phía sau của bề mặt cơ hoành được kiểm tra bằng cách đưa tay vào không gian dưới hoành cho đến dây chằng vành nằm trong mặt phẳng phía trước. Nhiệm vụ của phẫu thuật viên là xử lý vết thương vùng gan và cuối cùng là cầm máu. Điều trị vết thương bao gồm loại bỏ tiết kiệm các mô không còn sống, cục máu đông, dị vật. Những cách thông thường để cầm máu gan khi bị thương trong Chiến tranh Vệ quốc vĩ đại 1941-1945. đã được băng bó vết thương bằng gạc, cơ hoặc băng. Damentum thường được sử dụng nhất, cả như một khu vực biệt lập và như một tấm đệm trên chân tiếp tế của nó. Để cầm máu, phần băng keo đã chuẩn bị được đưa vào vết thương và cố định vào mép vết thương bằng vài chỉ khâu. Người ta tin rằng vết thương bề ngoài không chảy máu với độ sâu 2-3 cm nên không được khâu. Nếu vết thương nằm trên bề mặt lồi, có thể tiến hành phẫu thuật cắt gan theo Clari: bờ trước tự do của gan được cố định bằng chỉ khâu vào phúc mạc thành và cơ dọc theo bờ của vòm đầu tiên, ép gan vào cơ hoành. . Túi mật bị tổn thương thường được cắt bỏ. Trong trường hợp lá lách bị tổn thương, hiện nay người ta đề xuất sử dụng các loại phẫu thuật bảo tồn nội tạng. Chỉ định cắt bỏ lá lách: tách lá lách khỏi cuống mạch máu; hoàn toàn dập nát hoặc nhiều mảnh lá lách; tổn thương lá lách kết hợp với đa chấn thương các cơ quan nội tạng khác; cuối cùng là chảy máu từ lá lách bị vỡ, không ngừng chảy sau khi chèn ép màng phổi và khâu nhu mô. Kỹ thuật kiểm tra, cầm máu và nếu cần thiết, cắt bỏ lá lách như sau. Kiểm tra phần trước và phần bề mặt của lá lách có thể nhìn thấy trong vết thương. Bề mặt cơ hoành và phần cuối sau của lá lách được kiểm tra bằng cách đưa tay vào khoang dưới thận bên trái. Nếu tổn thương được phát hiện, đặc biệt là ở vùng rìa trên và cuối sau của lá lách, phương pháp phẫu thuật nên được mở rộng bằng cách cắt ngang cơ abdominis trực tràng trái và, nếu cần, cắt cơ bụng ngang và cơ xiên theo hướng bên . Khi bị chảy máu đáng kể từ nhu mô của lá lách, hãy dùng ngón tay kẹp chặt cuống mạch máu của nó hoặc áp dụng một kẹp mạch đàn hồi vào nó. Để chỉnh sửa nội tạng hoàn chỉnh, cần vận động lá lách, cắt bỏ vào vết thương phẫu thuật. Vì mục đích này, dây chằng lách-lách, cũng như một phần của dây chằng dạ dày-lách với các động mạch ngắn của dạ dày, được bắt chéo giữa các kẹp cầm máu. Giao điểm của các dây chằng cho phép bạn đưa lá lách cùng với đuôi của tuyến tụy vào vết thương phẫu thuật và kiểm tra nó từ mọi phía. Khi có các vết nứt đơn lẻ trong nhu mô, tamponade được thực hiện với một băng dính trên chân cho ăn và lá lách được khâu lại, luôn đi qua các sợi chỉ dưới đáy vết thương. Khi phần cực của lá lách bị rách, có thể tiến hành cắt bỏ nội tạng bằng cách quấn bề mặt vết thương bằng băng keo và dùng chỉ khâu cầm máu. Chỉ khâu hình chữ U hoặc chỉ khâu kiểu Kuznetsov-Pensky có thể được sử dụng làm chỉ khâu cầm máu. Nếu được chỉ định, phẫu thuật cắt lách sẽ được thực hiện. Trong khu vực của cửa lá lách, một động mạch và một tĩnh mạch được cách ly và các mối ghép chắc chắn được áp dụng cho các mạch này. Nên áp dụng phương pháp nối các mạch lách càng gần với hilum của lách càng tốt để tránh loại trừ dòng máu của các nhánh động mạch đến đuôi tụy bị hoại tử sau này. Động mạch và tĩnh mạch phải được thắt riêng biệt. Sau khi cắt lách, giường lách thường được dẫn lưu. Thực hiện việc kiểm tra lại gan và lá lách, cần phải kiểm tra cẩn thận các không gian cơ hoành bên phải và bên trái tương ứng để xác định các tổn thương có thể xảy ra (vỡ) của cơ hoành. Do áp suất âm trong các khoang màng phổi, các cơ quan di động của ổ bụng có thể bị hút vào khoang ngực. Sau khi lấy nội tạng, vết thương hoành phải được khâu bằng hai hàng chỉ. Khoang màng phổi được dẫn lưu khi kết thúc ca mổ.

Nguồn chảy máu ở tầng dưới của ổ bụng có thể là các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới. Các mạch bị hư hỏng phải được buộc lại cẩn thận, đồng thời tốt hơn là dán các dây nối xuyên qua để ngăn chúng tuột ra khỏi mạch máu, dù là tương đối nhỏ. Ở đáy xoang, thận được thăm dò và kiểm tra. Phạm vi hoạt động đã được xác định theo bản chất của thiệt hại. Phương pháp được lựa chọn là một phẫu thuật bảo tồn nội tạng, nếu cần cắt bỏ một quả thận, không chỉ cần đảm bảo rằng có một quả thận khác mà còn phải đảm bảo chức năng (chụp niệu đồ bài tiết). Phúc mạc thành sau khi kết thúc ca mổ trên thận nên được khâu lại. Không gian sau phúc mạc được dẫn lưu qua một đường rạch ở vùng thắt lưng.

Sau khi hoàn thành việc cầm máu và can thiệp phẫu thuật vào các cơ quan nhu mô, họ tiến hành chỉnh sửa các cơ quan rỗng của ổ bụng. Kiểm tra các cơ quan rỗng của bụng (đường tiết niệu) được thực hiện theo một trình tự nghiêm ngặt, bắt đầu từ thực quản bụng và cơ của dạ dày đến trực tràng. Trước khi bắt đầu thăm khám, khuyến cáo gây mê bổ sung bằng cách đưa dung dịch novocain 0,25% ấm vào gốc mạc treo ruột non, mạc treo ruột kết và vào màng dưới. Việc kiểm tra các cơ quan rỗng bắt đầu bằng việc kiểm tra thành trước của dạ dày, bắt đầu từ phần tim. Chú ý đến các mạch của dạ dày đi dọc theo độ cong lớn hơn và nhỏ hơn, đánh giá nhịp đập của chúng, phát hiện các khối máu tụ sau đó, v.v. Bắt buộc phải khám thành dạ dày, phần bị lộn ngược vào trong túi dịch, và không thể khám trực tiếp. Để chỉnh sửa thành sau của dạ dày, cần phải cắt dây chằng dạ dày (lig. dạ dày ruột). Kỹ thuật này cho phép bạn lấy độ cong lớn của dạ dày về phía trước và lên trên, cung cấp một cái nhìn khá tốt không chỉ thành sau mà còn toàn bộ túi nhồi. Cần đặc biệt chú ý đến tình trạng của tuyến tụy, nằm dưới phúc mạc thành, lót thành sau của túi dịch. Khi mở túi dịch, phải nhớ rằng dây chằng dạ dày, đặc biệt là ở phần bên trái của nó, thường tiếp xúc với mặt trên của mạc treo đại tràng ngang. Do đó, việc bóc tách dây chằng và áp dụng các chất liệu nối vào mạch máu của nó được khuyến khích nên bắt đầu ở phần giữa của dây chằng và các thao tác tiếp theo nên được thực hiện dưới sự điều khiển của một ngón tay đặt dưới dây chằng để tránh vô tình bắt được các mạch nuôi đại tràng ngang vào mạc nối và hoại tử thành sau. Sau khi kiểm tra dạ dày và thực hiện các hỗ trợ hoạt động cần thiết, bác sĩ phẫu thuật tiến hành chỉnh sửa các bộ phận khác của đường tiêu hóa. Kiểm tra bắt đầu từ nếp gấp tá tràng-hỗng tràng, tương ứng với phần đầu của ruột non. Để phát hiện ra nó, đại tràng ngang cùng với khối u lớn hơn phải được đưa vào vết thương và do đó, khả năng tiếp cận tự do đến các cơ quan của tầng dưới của khoang bụng nên được cung cấp. Địa hình của flexura duodenojejunalis là do nó nằm ở gốc của mạc treo của đại tràng ngang, ngay bên trái của cột sống. Bằng mắt thường, một nếp gấp của phúc mạc (plica duodenojejunalis) được phát hiện. Bắt đầu từ sự uốn cong tá tràng-hỗng tràng, tất cả các quai của ruột non được kiểm tra, tuần tự loại bỏ chúng khỏi khoang bụng. Đặc biệt chú ý đến rìa mạc treo ruột. Các khối máu tụ lớn sau đó có thể mở ra và làm rỗng. Khó khăn đặc biệt để kiểm tra là các phần bất động của ruột - tá tràng, các phần lên và xuống của đại tràng. Tá tràng có phần nằm ngang phía trên trong phúc mạc, được kiểm tra đồng thời với dạ dày, cũng như các phần nằm ngang dưới và xuống sau phúc mạc. Kiểm tra các bộ phận sau phúc mạc của tá tràng được thực hiện từ phía bên của túi dịch, đồng thời với việc xem xét tuyến tụy, và cũng từ phía của tầng dưới của khoang bụng, khi kiểm tra flexura duodenojejunalis. Khám tá tràng, chú ý đến sự hiện diện của máu tụ trong khoang sau phúc mạc, sưng tấy có màu vàng xanh ngâm mô sau phúc mạc ở khu vực này, có bọt khí. Nếu phát hiện những dấu hiệu này, cần phải vận động tá tràng theo Kocher. Để làm điều này, nâng thùy gan phải bằng một móc cùn rộng và chuyển phần môn vị của dạ dày xuống dưới và sang trái, dây chằng gan tá tràng được kéo. Một lá của phúc mạc thành được cắt dọc theo đường viền bên phải của tá tràng dọc theo nếp chuyển tiếp, bắt đầu từ mép dưới của foramen epiploicum. Mô sau phúc mạc được phân tầng thẳng thừng, dịch chuyển tá tràng sang trái để có thể tiếp cận bề mặt sau của nó để kiểm tra.

Việc kiểm tra ruột kết gặp một số khó khăn về kỹ thuật do đặc điểm địa hình và giải phẫu của phần này của đường tiêu hóa. Đặc biệt, điều này áp dụng cho đại tràng lên và đại tràng xuống, vì chúng không hoạt động, nằm ở khoảng cách đáng kể so với đường rạch giữa được sử dụng để chỉnh sửa và có các vùng ngoài phúc mạc rộng không thể tiếp cận để kiểm tra trực tiếp. Để chỉnh sửa thành sau của đại tràng lên hoặc đại tràng xuống, cần phải rạch ở phúc mạc thành dọc theo nếp chuyển tiếp dọc theo thành bên của ruột. Lột ruột khỏi xơ, nó bị dịch chuyển theo hướng trung gian và kiểm tra thành sau. Cần phải nhớ rằng các nhánh của động mạch mạc treo ruột cung cấp ruột tiếp cận nó từ phía trung gian và nằm ngay dưới phúc mạc thành lót các xoang mạc treo. Ngoài ra, phía sau ruột, được ngăn cách với nó bởi màng và chất xơ sau phúc mạc, thận phải và trái với các mạch của chúng nằm.

Kiểm tra khoang bụng kết thúc bằng việc xem xét các cơ quan vùng chậu, nơi, ngoài trực tràng, bàng quang, và ở phụ nữ - tử cung. Dấu hiệu gián tiếp của vỡ bàng quang hoặc trực tràng ngoài phúc mạc là sưng tấy mô vùng chậu, tụ máu dưới phúc mạc.

Trong trường hợp tổn thương các cơ quan rỗng, tính toàn vẹn của chúng được phục hồi, các vùng bị tổn thương được cách ly khỏi khoang bụng và nếu có chỉ định thì dẫn lưu. Mặc dù bản chất của các ca phẫu thuật được thực hiện đối với vết thương ở bụng, thể tích và mức độ phức tạp của chúng rất khác nhau, nhưng chúng đều yêu cầu sử dụng chỉ khâu đặc biệt để khôi phục độ kín và toàn vẹn của đường tiêu hóa. Tất cả các loại chỉ khâu được sử dụng trong phẫu thuật bụng được gọi chung là chỉ khâu ruột. Hiện nay, chỉ khâu Albert hai hàng hoặc hai tầng thường được chấp nhận, đại diện cho sự kết hợp của hai loại chỉ khâu ruột: qua tất cả các lớp - lớp thanh mạc, cơ và màng nhầy - đường khâu Thạch và đường khâu huyết thanh. của Lambert.

Sinh lý và hứa hẹn hơn là chỉ khâu ruột một dãy (khâu thanh mạc-cơ-dưới niêm mạc - Pirogov, cơ-dưới niêm mạc), được sử dụng rộng rãi trong các phẫu thuật trên dạ dày và ruột non. Theo Mateshuk, khi được sửa đổi với các nút thắt bên trong lòng của một cơ quan rỗng, chúng nói về một loại chỉ khâu. Việc sử dụng chỉ ba hàng hoặc chỉ khâu xoắn để nối các cơ quan rỗng là không thể chấp nhận được từ các vị trí phẫu thuật hiện đại. Cùng với các phương pháp áp dụng đường khâu ruột được mô tả ở trên để tiếp cận thông thường và nội soi, các thiết bị đặc biệt được sử dụng để tăng tốc độ và tự động hóa việc khâu các mép của vết thương ruột. Kỹ thuật vi phẫu khâu ruột ngày càng được sử dụng nhiều hơn.

Thường trong phẫu thuật cấp cứu cần phải cắt bỏ tạng rỗng. Việc cắt bỏ dạ dày và ruột non thường được thực hiện nhất. Khi quyết định cắt bỏ, cần nhớ rằng kích thước của vùng bị cắt sẽ ảnh hưởng đến kết quả của cuộc phẫu thuật. Được biết, việc cắt bỏ một đoạn ruột dài tới 50 cm được người bị thương tương đối dễ dàng chịu đựng, với những trường hợp cắt bỏ đoạn ruột dài hơn 1 m, tỷ lệ tử vong cao. Kỹ thuật cắt bỏ ruột có thể được chia thành nhiều giai đoạn chính. Đầu tiên trong số này là huy động vòng lặp được gửi lại, tức là thắt tất cả các mạch thích hợp trong thành phần của mạc treo vào chỗ bị tổn thương và có thể cắt bỏ quai ruột. Giai đoạn thứ hai của cuộc phẫu thuật là cắt bỏ phần ruột bị hư hỏng và vận động. Theo quy định, để thực hiện giai đoạn này của cuộc phẫu thuật, cần phải cắt bỏ phần ruột bị cắt bỏ bằng cơ vòng ruột đặc biệt. Tủy giấy được áp dụng một góc 30 ° so với trục dài của ruột theo cách mà rìa tự do của ruột bị cắt ra ở một mức độ lớn hơn mạc treo. Việc cắt bỏ phần ruột bị cắt bỏ được thực hiện giữa các cơ vòng, sau đó chúng bắt đầu áp dụng phương pháp nối. Có 3 kiểu nối giữa các ruột: tận cùng, từ bên này sang bên kia và tận cùng bên. Sinh lý nhất là nối thông đầu-cuối, tuy nhiên, do tính đơn giản và đáng tin cậy trong phẫu thuật cấp cứu, nối thông-cạnh-bên thường được sử dụng hơn. Sau khi áp dụng phương pháp nối mi, bất kể loại nào, cần phải khâu lại phần khuyết của mạc treo. Giai đoạn cuối cùng của quá trình cắt bỏ ruột này nên được thực hiện sao cho các đường khâu không nén các mạch đi qua mạc treo. Nếu không thể khâu vết thương của ruột và nếu có chống chỉ định cắt bỏ (ví dụ, tình trạng của vết thương là cực kỳ nghiêm trọng), có thể sử dụng phương pháp cắt bỏ quai bị tổn thương ra khỏi khoang bụng. Thao tác này bao gồm thực tế là quai ruột được cắt bỏ vào vết thương của thành bụng và khâu quanh toàn bộ chu vi đến phúc mạc thành. Trong trường hợp tổn thương đại tràng đi lên, hoạt động được lựa chọn là khâu vết thương với việc áp dụng đồng thời phẫu thuật cắt manh tràng để dỡ bỏ khu vực bị tổn thương. Trường hợp vết thương đại tràng ngang, khuyết nhỏ được khâu bằng chỉ khâu ba hàng. Liên quan đến việc đề cập đến các thuật ngữ như lỗ rò phân (cắt đại tràng, u cecostoma, u đại tràng) và hậu môn không tự nhiên (anal praeternaturalis), cần phải xem xét sự khác biệt trong kỹ thuật thực hiện các phẫu thuật này và chỉ định cho chúng. Một lỗ rò phân được hình thành bởi bác sĩ phẫu thuật hoặc để cô lập (loại bỏ từ khoang bụng) khu vực bị tổn thương của đại tràng, hoặc để "dỡ bỏ" (loại bỏ khí và một phần, chất chứa trong ruột) khu vực bên dưới. Thực hiện kỹ thuật bao gồm khâu vào phúc mạc thành của vỏ thanh mạc của ruột già xung quanh vết thương hiện có. Đồng thời, để tránh nhiễm trùng các mô của thành bụng, nên khâu trước mép của phúc mạc vào da quanh chu vi vết mổ. Với đường rò phân, một phần chất chứa trong ruột được thải ra bên ngoài (qua đường rò), một phần đi qua ruột đến các đoạn bên dưới (dỡ một phần). Với việc áp đặt một hậu môn không tự nhiên, mục tiêu của hoạt động là loại bỏ hoàn toàn các chất chứa trong ruột qua vết thương của thành bụng, cô lập các phần bên dưới của ruột khỏi sự xâm nhập của các chất trong ruột vào chúng. Điều này đạt được hoặc bằng cách đưa các đầu mút và ruột thừa vào thành bụng sau khi cắt bỏ nó, hoặc bằng cách hình thành cái gọi là "thúc đẩy". Sau đó là một nếp gấp của thành ruột tại vị trí uốn của nó và được tạo hình bởi bác sĩ phẫu thuật với sự trợ giúp của chỉ khâu đặc biệt được áp dụng cho các thành của quai hướng tâm và hướng ra tiếp xúc với nhau ở cả hai bên của mạc treo. . Như trong trường hợp cắt đại tràng, thanh mạc của ruột xung quanh khu vực có chóp đã hình thành được khâu vào phúc mạc thành. Mở thành của vòng rút phía trên vòi 24-48 giờ sau khi hoạt động, các lỗ mở của các đầu ống dẫn và xả của ruột (hai nòng) được ngăn cách bởi vòi thứ nhất được hình thành.

Một phẫu thuật cắt bỏ khác, khá thường xuyên được thực hiện cả trong trường hợp khẩn cấp và theo chỉ định chậm trễ và có kế hoạch, là cắt bỏ dạ dày (cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ dạ dày).

Theo khối lượng của bộ phận cần loại bỏ, có:

1) cắt bỏ toàn bộ (cắt dạ dày), khi toàn bộ dạ dày được cắt bỏ;

2) cắt bỏ 3/4 dạ dày;

3) Cắt bỏ 1/2 dạ dày.

Theo phương pháp thực hiện, hai loại hoạt động chính được phân biệt:

1) Cắt bỏ Billroth-I;

2) Cắt bỏ Billroth-II.

Trong quá trình cắt bỏ Billroth-I, các gốc của dạ dày và tá tràng được kết nối từ đầu đến cuối. Trong quá trình cắt bỏ Billroth-II, phần còn lại của dạ dày được kết nối với ruột non được đưa đến nó. Loại hoạt động đầu tiên là sinh lý hơn, vì nó duy trì sự di chuyển bình thường của thức ăn từ dạ dày vào tá tràng. Trong quá trình cắt bỏ Billroth II trong sửa đổi Hofmeister-Finsterer, sau khi vận động dạ dày bằng cách băng qua các dây chằng của nó (lig. Gastcolicum, lig. Hepatogastricum) với việc thắt đồng thời các mạch máu, dạ dày bị cắt dọc theo biên giới bên phải của việc cắt bỏ và phần gốc tá tràng được xử lý. Trước đó, vòng lặp ban đầu của hỗng tràng được tìm thấy và qua lỗ được tạo ra trong mesocolon, nó được đưa ra tầng trên, vào túi khí quản. Gốc cây dạ dày được phủ một chiếc khăn ăn gạc lớn và gấp sang bên trái. Tiến hành đóng phần gốc tá tràng đã nhúng vào hai túi và khâu bằng hàng khâu thứ hai bị gián đoạn. Sau đó tiến hành cắt bỏ dạ dày và đặt ống thông đường tiêu hóa. Hai kẹp Kocher được áp dụng dọc theo đường viền bên trái của vết cắt theo hướng cắt ngang với trục của dạ dày, vùng cắt bỏ được cắt bằng dao dọc theo cùi nghiền, phần trên của gốc dạ dày được khâu dọc kẹp được áp dụng từ phía có độ cong nhỏ hơn. Vòng đã rút của hỗng tràng được khâu vào phần không bị đứt bên cạnh chỉ khâu cơ thanh mạc, nối thông được áp dụng và cố định sao cho đầu cuối của quai được hướng lên trên, đến độ cong ít hơn của gốc cây, và cuối cùng dẫn đến độ cong lớn hơn. Trong quá trình phẫu thuật Billroth I, tá tràng được vận động theo Kocher cho đến khi vùng cắt bỏ được cắt bỏ, sau đó nối thông giữa dạ dày và tá tràng.

Một trong những phẫu thuật phổ biến trên dạ dày là phẫu thuật cắt bỏ dạ dày (đặt một lỗ rò ở dạ dày). Nó được tạo ra khi không thể đưa thức ăn qua miệng. Lần đầu tiên được thực hiện trên động vật vào năm 1842 bởi V. A. Basov. Ca phẫu thuật đầu tiên trên người được thực hiện bởi Zedillo (1849). Khi áp dụng phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày theo Witzel, một đường rạch trực tràng được thực hiện ở bên trái. Thành trước của dạ dày được đưa vào vết thương. Ở giữa khoảng cách giữa độ cong nhỏ hơn và độ cong lớn hơn của thân dạ dày dọc theo trục dài của nó, gần với phần tim hơn, người ta đặt một ống cao su có đường kính 0,8 cm và nhúng vào một máng xối được tạo thành bởi hai nếp gấp của thành dạ dày và được cố định bằng 5-7 chỉ khâu lụa gián đoạn cơ thanh mạc, ở bên trái đường may cuối cùng, một đường khác được dán dưới dạng túi, để lỏng. Bên trong, thành dạ dày được mổ xẻ, phần cuối của ống cao su được đưa vào lỗ tạo thành độ sâu 5 cm và khâu dây ví được thắt chặt. Như vậy, ống cao su nằm trong rãnh mở vào khoang dạ dày. Nếu cần phải loại bỏ nó, kênh thường tự đóng lại.

Hoạt động phổ biến nhất trong phẫu thuật bụng là cắt ruột thừa. Ca phẫu thuật cắt ruột thừa thành công đầu tiên vào năm 1887 được thực hiện bởi William T. Morton, ở Nga vào năm 1890 bởi A. A. Troyanov. Nhiều lựa chọn cho hoạt động đã được đề xuất. Ở nước ta, phương pháp Mac Burney-Volkovich là phổ biến nhất. Một vết rạch dài 8-10 cm được thực hiện ở ranh giới của một phần ba giữa và ngoài của đường nối gai chậu trước trên với rốn, vuông góc với nó, và một phần ba trên của nó phải ở trên nó, và hai phần ba dưới - phía dưới. Bóc tách da, mô dưới da, apxe thần kinh của cơ xiên ngoài. Dưới aponeurosis, cơ xiên bên trong bị đẩy ra một cách ngu ngốc song song với các sợi, và sâu hơn - cơ ngang bụng và được kéo căng bằng móc Farabef. Mổ ngang của bụng được mổ xẻ, băng vết thương bằng khăn gạc, nếp gấp của phúc mạc nâng lên bằng hai nhíp giải phẫu được cắt và các mép của nó được cố định vào khăn ăn. Sau khi mở ổ bụng, vết thương được căng bằng móc lam và bắt đầu tìm kiếm ruột thừa. Manh tràng được nhận biết bởi vị trí của nó, màu hơi xám, bởi sự hiện diện của các dải cơ (taenia). Ruột thừa được kéo lên trên để có thể nhìn thấy rõ toàn bộ mạc treo của nó. Mép của quá trình được phân tách giữa các kẹp được áp dụng tuần tự cho đến chân đế của nó. Sau khi vượt qua sứ giả, các khu vực bị bắt được buộc lại. Một sợi chỉ khâu bằng tơ huyết thanh-cơ bắp được áp dụng cho thành manh tràng, cách đáy của quá trình 1,5 cm, để lại các đầu của nó lỏng lẻo. Ruột thừa được ép chặt ở gốc của nó bằng một cái kẹp, một dây nối được áp dụng vào chỗ bị bóp và các đầu của nó bị cắt ra; xa vị trí thắt nút, một kẹp được áp dụng cho quá trình này. Giữ phần gốc của quy trình bằng nhíp giải phẫu, nó được cắt bỏ trên phần nối ngay bên dưới kẹp được áp dụng. Gốc ruột thừa được vi tính hóa bằng iốt và nhúng vào lòng ruột bằng nhíp giải phẫu; túi được thắt chặt và sau khi rút nhíp ra, chúng được thắt lại trong một nút. Một đường khâu cơ huyết thanh ở dạng chữ cái Latinh z được áp dụng trên đường khâu dây ví, được thắt chặt sau khi cắt bỏ các đầu của đường khâu dây ví. Manh tràng được đẩy vào khoang bụng. Khoang bụng được làm khô, dẫn lưu nếu cần, vết thương được khâu nhiều lớp.

LECTURE # 10

Giải phẫu địa hình và giải phẫu các cơ quan vùng chậu

Dưới "xương chậu" trong giải phẫu mô tả có nghĩa là một phần của nó, được gọi là khung chậu nhỏ và được giới hạn trong các phần tương ứng của ilium, ischium, xương mu, cũng như xương cùng và xương cụt. Ở phía trên, khung chậu thông với khoang bụng, ở phía dưới nó được đóng lại bởi các cơ tạo thành cơ hoành của khung chậu. Khoang chậu được chia thành ba phần, hoặc các tầng: phúc mạc, dưới phúc mạc, dưới da.

Vùng phúc mạc là phần tiếp nối của tầng dưới của khoang bụng và được phân định với nó (có điều kiện) bởi một mặt phẳng được vẽ qua cửa vào của khung chậu. Ở nam giới, ở phần phúc mạc của khung chậu, phần trực tràng được phúc mạc che phủ, cũng như phần trên, một phần sau và ở một mức độ nhỏ là thành trước của bàng quang. Đi từ thành bụng trước đến thành trước và thành trên của bàng quang, phúc mạc tạo thành một nếp gấp nang ngang. Hơn nữa, phúc mạc bao phủ một phần của thành sau bàng quang và ở nam giới, nó đi đến trực tràng, tạo thành khoảng trống hay còn gọi là rãnh. Nhìn từ hai bên, rãnh này được giới hạn bởi các nếp gấp kéo dài theo hướng trước sau giữa bàng quang và trực tràng. Trong không gian giữa bàng quang và trực tràng, có thể có một phần của các quai của ruột non, đôi khi là đại tràng sigma, ít gặp hơn là đại tràng ngang. Ở phụ nữ, các bộ phận của bàng quang và trực tràng giống như ở nam giới, và hầu hết tử cung với phần phụ của nó, dây chằng tử cung rộng và phần trên của âm đạo được đặt trong sàn phúc mạc của khoang chậu. Khi phúc mạc đi từ bàng quang đến tử cung, và sau đó đến trực tràng, hai không gian phúc mạc được hình thành: phía trước (khoang tử cung); phía sau (không gian trực tràng-tử cung).

Khi di chuyển từ tử cung xuống trực tràng, phúc mạc tạo thành hai nếp gấp kéo dài theo chiều trước sau và thông với xương cùng. Chúng được gọi là nếp gấp xương cùng-tử cung và chứa các dây chằng cùng tên, bao gồm các bó cơ-sợi. Trong khoang tử cung, có thể đặt các quai ruột, và trong khoang tử cung - một khối u lớn hơn. Phần lõm vào sau tử cung (phần sâu nhất của khoang phúc mạc ở phụ nữ) được gọi là túi Douglas trong phụ khoa. Tại đây, các chất dịch và vệt có thể tích tụ trong quá trình bệnh lý cả trong khoang chậu và khoang bụng. Điều này được tạo điều kiện thuận lợi bởi các xoang mạc treo và ống tủy đã được đề cập trong bài giảng trước.

Xoang mạc treo bên trái của tầng dưới của khoang bụng tiếp tục trực tiếp vào khoang chậu ở bên phải của trực tràng.

Xoang mạc treo tràng phải được phân cách với khoang chậu bởi mạc treo của đoạn cuối của hồi tràng. Do đó, sự tích tụ của chất lỏng bệnh lý hình thành trong xoang phải ban đầu được giới hạn trong ranh giới của xoang này và đôi khi được đóng gói mà không đi vào khoang chậu.

Việc kiểm tra khung chậu phúc mạc và các cơ quan nằm ở đó có thể được thực hiện qua thành trước bụng bằng cách mở bụng dưới hoặc sử dụng phương pháp nội soi hiện đại (nội soi). Ống nội soi cũng có thể được đưa vào qua rãnh sau của âm đạo.

Trong số các can thiệp phẫu thuật khẩn cấp trong sàn phúc mạc của khung chậu, các ca phẫu thuật cho các biến chứng của chửa ngoài tử cung là một trong những phẫu thuật thường xuyên nhất. Chửa ngoài tử cung là một trong những nguyên nhân chính gây ra tình trạng xuất huyết nội ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.

Đường vào sàn phúc mạc của khung chậu trong thai ngoài tử cung bị xáo trộn có thể là "mở" (mở bụng) hoặc "đóng" (soi ổ bụng).

Trong trường hợp đầu tiên, phẫu thuật mở bụng giữa hoặc cắt ngang thấp hơn được sử dụng để tiếp cận. Sau khi thực hiện tiếp cận vết thương, ống dẫn trứng được cắt bỏ và xác định vị trí vỡ. Áp dụng kẹp Kocher vào đầu vòi tử cung (ở góc tử cung). Kẹp thứ hai chụp trung bì. Kéo cắt đứt chiếc ống khỏi màng treo của cô ấy. Các dây thắt được áp dụng cho các mạch và phần cuối tử cung của ống. Gốc của ống (góc của tử cung) được bảo vệ bằng dây chằng tròn. Máu lỏng và cục máu đông được lấy ra khỏi khoang bụng. Kiểm tra các cơ quan vùng chậu và khâu vết thương phẫu thuật.

Tầng thứ hai (dưới phúc mạc) được bao bọc giữa phúc mạc và tấm của khung chậu, bao gồm các cơ của sàn chậu. Ở đây, ở nam giới, có các phần sau phúc mạc (dưới phúc mạc) của bàng quang và trực tràng, tuyến tiền liệt, túi tinh với ống của chúng, và phần chậu của niệu quản.

Phụ nữ có các phần niệu quản, bàng quang và trực tràng giống như nam giới, cũng như cổ tử cung, phần ban đầu của âm đạo. Các động mạch chậu trong và ngoài, đi qua trong khung chậu dưới phúc mạc, là các nhánh của các động mạch chậu chung. Nơi phân chia của động mạch chủ bụng thành động mạch chậu chung phải và trái thường chiếu lên thành bụng trước ở giao điểm của đường giữa với đường nối các điểm lồi nhất của mào chậu, nhưng mức độ phân đôi thường. thay đổi từ giữa đốt sống thắt lưng III đến XNUMX/XNUMX dưới đốt sống thắt lưng V.

Các phương pháp phẫu thuật mạch máu khác nhau (phục hình, nối ống, các phương pháp nội mạch, v.v.) được sử dụng để điều trị phẫu thuật các bệnh của động mạch chủ của chậu hoặc đoạn chậu-đùi của động mạch chi dưới.

Trong phẫu thuật phụ khoa, đôi khi phát sinh các tình huống yêu cầu thắt động mạch chậu trong. Tùy thuộc vào các chỉ định, có thể phân biệt một cách có điều kiện giữa cấp cứu và thắt động mạch chậu trong có kế hoạch. Sự cần thiết phải thay băng khẩn cấp có thể phát sinh khi chảy máu ồ ạt, vỡ tử cung, vết thương dập nát vùng mông, kèm theo tổn thương động mạch mông trên và dưới. Kế hoạch thắt động mạch chậu trong được thực hiện như một giai đoạn sơ bộ trong trường hợp sắp tới có khả năng bị chảy máu ồ ạt.

Thắt động mạch chậu trong là một can thiệp phức tạp, có nguy cơ nhất định. Khi ghép nối vào động mạch chậu, cũng như khi phẫu thuật các cơ quan vùng chậu, đặc biệt là khi cắt bỏ tử cung và phần phụ của nó, một trong những biến chứng nghiêm trọng là tổn thương niệu quản. Điều trị chấn thương niệu quản hầu như luôn luôn là phẫu thuật. Khâu chính của niệu quản ít được sử dụng, chỉ dùng cho các chấn thương ngoại khoa được công nhận trong quá trình phẫu thuật. Trong can thiệp phẫu thuật chính, chúng được giới hạn trong việc chuyển hướng nước tiểu bằng cách cắt ống thận và dẫn lưu các vệt nước tiểu. Sau 3-4 tuần sau chấn thương, một cuộc phẫu thuật tái tạo được thực hiện.

Trong quá trình phẫu thuật u niệu quản, các đầu của niệu quản bị tổn thương được nối với nhau bằng một số chỉ khâu catgut bị gián đoạn. Với mục đích chuyển hướng nước tiểu, khâu cuối niệu quản vào ruột hoặc cắt bỏ nó (phẫu thuật giảm nhẹ) đôi khi được sử dụng.

Với tổn thương niệu quản thấp trong khung chậu, phẫu thuật cắt túi niệu quản nên được coi là phương pháp được lựa chọn, có thể được thực hiện theo nhiều cách khác nhau. Thao tác này đòi hỏi kỹ thuật chuyên môn cao và thường được thực hiện tại các phòng khám chuyên khoa.

Khi bị bí tiểu và không có khả năng đặt ống thông (chấn thương niệu đạo, bỏng, u tuyến tiền liệt), có thể tiến hành chọc dò bàng quang. Chọc thủng được thực hiện bằng một cây kim dài mỏng (đường kính 1 mm, dài 15-20 cm) cao hơn lỗ châm 2-3 cm. Nếu cần thiết, vết thủng có thể được lặp lại.

Để chuyển hướng nước tiểu lâu dài và vĩnh viễn, có thể sử dụng phương pháp chọc bàng quang qua lồng ngực. Chọc dò bàng quang trong khi phẫu thuật cắt bỏ hậu môn ngực được thực hiện cách 3-4 cm trên xương mu với bàng quang chứa đầy 500 ml dung dịch sát trùng. Sau khi loại bỏ ống định kiểu, một ống thông Foley được đưa vào khoang bàng quang dọc theo ống trocar, ống này được kéo lên đến điểm dừng và cố định chặt chẽ bằng dây lụa vào da sau ống trocar.

Trong quá trình phẫu thuật lỗ rò túi nước trên, hệ thống thoát nước được lắp vào lòng bàng quang. Tiếp cận bàng quang - trung thất, sau phúc mạc, ngoài phúc mạc. Vết rạch bàng quang quanh ống dẫn lưu được khâu bằng chỉ khâu catgut hai hàng. Thành của bàng quang được cố định vào các cơ của thành bụng. Sau đó, đường trắng của bụng, mô dưới da và da được khâu lại. Ống dẫn lưu được cố định bằng hai chỉ khâu lụa vào da.

Fascia và các không gian di động của xương chậu. Các quá trình viêm có mủ phát triển trong các khoang tế bào của xương chậu nhỏ là đặc biệt nghiêm trọng. Để dẫn lưu áp xe trong khoang tế bào của khung chậu dưới phúc mạc, nhiều lối tiếp cận khác nhau được sử dụng tùy thuộc vào vị trí của trọng tâm. Việc dẫn lưu có thể được thực hiện từ phía thành bụng trước, hoặc từ phía đáy chậu.

Để tiếp cận các không gian tế bào dưới phúc mạc của khung chậu từ mặt bên của thành bụng, có thể thực hiện các vết rạch:

1) trong vùng siêu vi - đến không gian tiền y học;

2) phía trên dây chằng bẹn - đến không gian paravesical, tới parametrium.

Tiếp cận tầng sinh môn có thể được thực hiện bằng cách sử dụng các vết rạch: dọc theo bờ dưới của xương mu và xương mác; qua trung tâm của đáy chậu trước hậu môn; dọc theo nếp gấp đáy chậu-xương đùi; sau hậu môn.

Tầng thứ ba của khung chậu được bao bọc giữa tấm màng xương chậu, bao phủ cơ hoành vùng chậu từ trên xuống và da. Nó chứa các phần của các cơ quan của hệ thống sinh dục và phần cuối cùng của ống ruột đi qua sàn chậu, cũng như một lượng lớn mô mỡ. Quan trọng nhất là chất xơ của thạch xương sống.

Về mặt địa hình, phần dưới của khung chậu tương ứng với vùng đáy chậu, phía trước là xương mu và xương mác ở phía trước; từ hai bên - các lao đẳng và dây chằng xương cùng; phía sau - xương cụt và xương cùng. Đường nối các củ sinh dục, vùng đáy chậu được chia thành phần trước - tam giác sinh dục và tam giác sau - hậu môn. Ở đáy hậu môn có một cơ mạnh nâng hậu môn và một cơ vòng bên ngoài của hậu môn nằm ở vị trí hời hợt hơn.

Các thành bên của hố là: cơ bịt bên trong-bên trong với màng bao bọc nó; bề mặt giữa-dưới của cơ thắt lưng, các sợi của cơ này chạy từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong về phía hậu môn. Sợi của xương ống nội trực tràng là phần tiếp nối của lớp mỡ dưới da.

Viêm mô quanh trực tràng, là một phần của mô của xương ống trực tràng, được gọi là viêm mô trực tràng.

Theo nội địa hóa, các loại viêm phần sau được phân biệt: dưới niêm mạc dưới da, trực tràng, tiểu trực tràng. Với viêm tuyến dưới sụn, can thiệp phẫu thuật được chỉ định. Các đường rạch dẫn lưu được thực hiện tùy thuộc vào vị trí của áp xe.

Viêm tuyến dưới niêm mạc nằm thấp có thể mở qua thành trực tràng. Với bệnh viêm cạnh dưới da, nên rạch vòng cung, giáp với cơ thắt ngoài của hậu môn, đôi khi rạch dọc giữa hậu môn và xương cụt dọc theo đường giữa của đáy chậu (với ổ áp xe sau mô trực tràng).

Để dẫn lưu các ổ áp-xe nằm sâu trong hố tiểu trực tràng, một đường rạch được thực hiện dọc theo nhánh của đường thẳng và xuyên vào chiều sâu dọc theo thành ngoài của hố rãnh.

Nếu cần thiết phải dẫn lưu khoang chậu, các sợi của cơ thắt lưng được phân tầng từ chỗ tiếp cận được chỉ định, và một ống dẫn lưu dày được đưa vào khoang chứa mủ. Không gian tế bào vùng chậu cũng có thể được dẫn lưu ra khỏi mặt bên của thành bụng trước bằng một đường rạch trên dây chằng bẹn. Ít phổ biến hơn, đối với dẫn lưu của lỗ tiểu trực tràng, việc tiếp cận được thực hiện từ mặt bên của đùi qua các lỗ bịt kín. Để làm điều này, bệnh nhân được đặt trên mép bàn ở vị trí cho các hoạt động đáy chậu. Đùi được rút ra ngoài và hướng lên trên cho đến khi cơ căng. Xuất phát từ nếp gấp bẹn xuống 2 cm, một đường rạch da và mô dưới da dài 7-8 cm dọc theo bờ của cơ này, sau khi bóc tách da và mô dưới da, cơ mỏng được rút lên trên. Cơ nối ngắn liền kề cũng được rút lên trên. Cơ dẫn lớn di chuyển xuống dưới. Cơ bịt ngoài được phân tầng theo cách thẳng thừng và di chuyển sang hai bên, cơ được chia cắt ở mép dưới bên trong của các lỗ bịt. Sau khi làm sạch ổ áp xe, một ống đàn hồi có lỗ bên được đưa vào lỗ tiểu trực tràng.

LECTURE # 11

Giải phẫu địa hình và giải phẫu mủ

Các bệnh hoặc biến chứng nhiễm trùng có mủ được quan sát thấy ở khoảng một phần ba tổng số bệnh nhân phẫu thuật; không bác sĩ nào có thể tránh gặp phải các bệnh có mủ và các biến chứng của chúng.

Sự lan truyền của các quá trình sinh mủ xảy ra ở mô dưới da và mô giữa các cơ, dọc theo các trường hợp của các bó mạch thần kinh, dọc theo các trường hợp phát triển và các vết nứt giao thoa, qua các khoảng không gian giữa các cơ, v.v.

Các con đường chính là những con đường trong đó sự phân bố xảy ra mà không có sự phá hủy các cấu trúc và yếu tố giải phẫu, như sự "tan chảy" dần dần của sợi trong không gian giao tiếp tự nhiên và giữa các cơ. Mô liên kết, mô mỡ là vùng mà mủ lan rộng. Sự lan rộng của mủ dọc theo các con đường thứ cấp đi kèm với sự phá hủy các yếu tố và cấu trúc giải phẫu, một bước đột phá từ một số trường hợp tương đối khép kín hoặc không gian giữa các cơ sang các trường hợp lân cận. Các đặc điểm của biểu hiện lâm sàng trong quá trình phát triển của quá trình sinh mủ trong một trường hợp đối với bất kỳ nhóm cơ nào đều bị ảnh hưởng bởi các đặc điểm địa hình và giải phẫu sau đây: sự khác biệt giữa thể tích bên trong tương đối lớn của toàn bộ trường hợp, bao gồm một nhóm cơ (điều này thể tích lên tới vài chục phân khối) và dung tích tương đối nhỏ của khoảng trống dạng khe giữa cơ và cơ. Điều này xác định trước một lượng mủ tương đối nhỏ bên trong vỏ, cũng như mức độ nghiêm trọng yếu của các dấu hiệu viêm tại chỗ (đỏ, sưng, đau và rối loạn chức năng) với nội địa hóa sâu của quá trình tạo mủ. Các cơ nằm trong lớp vỏ bọc bên ngoài chứa nhiều máu và mạch bạch huyết và đại diện cho một bề mặt điện trở lớn, quyết định sự hấp thụ chất độc và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng chung của viêm. Độ dày đáng kể của bức tường của trường hợp phát xít khiến cho quá trình chảy mủ hầu như không thể truyền từ trường hợp này sang trường hợp khác. Ví dụ về các trường hợp đối với các cơ riêng lẻ là vỏ bọc ở cổ - đối với cơ sternocleidomastoid; trên đùi - đối với cơ mỏng, cơ sartorius, v.v. Do không gian gần nhau và thể tích tương đối nhỏ của vỏ bọc, trong quá trình tiết dịch và dần dần tích tụ mủ, áp lực tăng lên bên trong nó, có thể dẫn đến chèn ép các mạch và dây thần kinh cung cấp cho cơ và làm tăng nhanh các triệu chứng đau do thiếu máu cục bộ. Trong trường hợp nghiêm trọng, thiếu máu cục bộ cơ có thể chuyển sang giai đoạn hoại tử. Một trong những đặc điểm địa hình và giải phẫu của các trường hợp cơ bắp là chiều dài lớn của chúng, điều này quyết định cái gọi là tính chất "nhảy" của quá trình lây lan của quá trình sinh mủ, mặc dù bản chất khép kín của các trường hợp cơ học, luôn có các lỗ trên thành của chúng. qua đó các bó mạch thần kinh tiếp cận các cơ ("cổng cơ). Những lỗ này là những "điểm yếu" mà qua đó mủ có thể xâm nhập vào các ca bệnh lân cận.

Một số tính năng đặc trưng khác nhau trong các con đường chính lan truyền quá trình sinh mủ, hình thành do bong gân (aponeurosis) và các tấm rộng rãi, "thay thế" các cơ bị giảm. Điển hình nhất và có ý nghĩa thực tế là aponeurose lòng bàn tay và thực vật. Chúng được đặc trưng bởi: một cấu trúc tế bào xảy ra do sự đan xen của các sợi xơ mạnh theo chiều dọc và chiều ngang. Trong trường hợp này, các tế bào (lỗ) giữa các sợi của aponeurose có nhiều hình dạng và kích thước khác nhau. Các khe hở lớn nhất (khe hở) phục vụ cho việc đi lại của các tàu nhỏ từ lớp sâu lên bề mặt và đạt đường kính 2-3 mm. Một kết nối mạnh mẽ của các aponeurose này được cung cấp bởi nhiều cầu nối mô liên kết với da. Các mô mỡ dưới da jumper này được chia thành các tế bào riêng biệt. Các đặc điểm được lưu ý về cấu trúc của aponeurose xác định hướng của các cách có thể cho sự lây lan của các quá trình sinh mủ trên lòng bàn tay và lòng bàn tay. Với tụ điểm có mủ bề ngoài (da, mô dưới da), sự lan truyền của mủ trong mô dưới da phía trên apxe bị giới hạn bởi các cầu nối mô liên kết, do đó, ban đầu là huyết thanh và sau đó là dịch tiết mủ, không thể xuyên qua da đến ra bên ngoài, lan truyền theo chiều sâu, như thể "chui qua" qua các lỗ thông - vào các không gian tế bào dưới thần kinh và tế bào dưới sụn của lòng bàn tay và bàn chân.

Khi quá trình sinh mủ lây lan qua các cấu trúc lưới mịn của gan bàn tay hoặc aponeurose thực vật, áp xe hình thành có dạng "vòng bít" hoặc "đồng hồ cát". Đồng thời, phần bề ngoài của áp xe nhỏ và được giới hạn bởi các cầu nối mô liên kết giữa da và apxe gan bàn tay (plantar). Nhưng phần sâu của áp xe phân bố rộng rãi trong khoang dưới thần kinh của lòng bàn tay hoặc lòng bàn tay, dọc theo các gân và bó mạch thần kinh. Khi một ổ áp xe được hình thành dưới dạng "vòng bít" hoặc "đồng hồ cát", một trong những đặc điểm của bệnh cảnh lâm sàng là sự khác biệt giữa cảm giác đau ở "điểm" yếu khi sờ vào hình chiếu của tế bào aponeurosis và tình trạng chung của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của nó là do sự lây lan của quá trình sinh mủ trong không gian tế bào dưới dây thần kinh và phát triển nhiễm độc.

Các điều kiện lây lan của các quá trình sinh mủ dọc theo cân mạc, được hình thành do giảm hoàn toàn hoặc một phần cơ, về cơ bản tương tự như các điều kiện được mô tả đối với aponeurose.

Sự định hướng của các tấm mạc như vậy trên một mặt phẳng, thường song song với bề mặt của khu vực tương ứng, xác định sự lan rộng của khối phình trên toàn bộ chiều rộng của màng đệm, đi kèm với sự gia tăng dần dần các triệu chứng viêm cục bộ (sự "lan rộng" hiệu ứng). Không giống như aponeurose, các đĩa đệm không có lỗ thông, và do đó, quá trình tạo mủ, như một quy luật, không vượt ra ngoài lớp tế bào tương ứng, và màng đệm được hình thành tại vị trí của các cơ giảm được cố định ở các cạnh của phần lồi xương. , góp phần phân định áp xe với các khu vực lân cận.

Đặc điểm của sự lây lan của các quá trình sinh mủ trong các trường hợp bán thân lần đầu tiên được N. I. Pirogov mô tả chi tiết trong cuốn sách "Giải phẫu phẫu thuật của các ống động mạch và ổ sán" và sau đó được đặt tên là "Ba định luật của Pirogov".

Quy luật thứ nhất: tất cả các vỏ mạch được hình thành bởi "sợi" (theo N. I. Pirogov), tức là mô liên kết dày đặc và thể hiện sự nhân đôi của thành (thường là mặt sau) của các vỏ cơ.

Định luật thứ hai: về mặt cắt ngang, vỏ bọc mô liên kết có hình tam giác ("lăng trụ"), xác định độ bền và độ cứng đặc biệt của thiết kế.

Định luật thứ ba nhấn mạnh sự cố định của các vỏ mạch vào xương của các chi. Theo mô tả của N. I. Pirogov, một trong những khía cạnh của âm đạo, theo quy luật, "có mối liên hệ trung gian hoặc trực tiếp với các xương gần đó." Nghĩa là, chúng có các bức tường tương đối dày và chắc chắn, tạo thành một không gian tam diện trong đó các bó mạch thần kinh đi qua, được bao quanh bởi sợi lỏng lẻo. Các trường hợp có định hướng không đổi dọc theo trục của chi do sự cố định cứng đối với các xương bên dưới.

Điều gì là quan trọng để hiểu được bản chất của sự lây lan của các quá trình sinh mủ trong các trường hợp liệt và một số biểu hiện lâm sàng.

Tính chất khép kín của trường hợp mô liên kết, mật độ của các bức tường của nó và sự gắn bó chặt chẽ với các thành phần của bó mạch thần kinh làm cho quá trình sinh mủ có thể nhanh chóng đi đến thành động mạch, tĩnh mạch và tổn thương thần kinh. Các dạng viêm động mạch có mủ và hoại tử kèm theo sự hình thành huyết khối và phá hủy thành động mạch, trở thành nguyên nhân gây chảy máu đe dọa tính mạng trong các động mạch lớn. Khi thành tĩnh mạch tham gia vào quá trình này, viêm tĩnh mạch có mủ và viêm tắc tĩnh mạch phát triển.

1. Đặc điểm địa hình và giải phẫu của sự phân bố các quá trình sinh mủ trong màng sợi nguyên sinh coelomic

Các loài sán lá gan lớn có nguồn gốc từ coelomic chính bao gồm các lớp đệm lót bên trong khoang cơ thể, "endofascia". Với đặc điểm di truyền của những loài sán lá gan lớn này, các lớp sợi lân cận với những loài sán lá gan lớn này cũng có những đặc điểm tương tự, điều này xác định trước khả năng lây lan rộng ("lan rộng") của quá trình sinh mủ dọc theo mặt phẳng của các tấm đệm lót trong khoang, và đôi khi là sự chuyển tiếp từ khoang này sang khoang khác, và cũng có thể hình thành các vệt mủ không chỉ theo hướng từ trên xuống mà còn từ dưới lên trên, được tạo điều kiện thuận lợi cho hoạt động hút của các cử động hô hấp của cơ hoành. . Dưới lớp đệm có nguồn gốc coelomic thứ cấp, người ta nên hiểu các mảng mô liên kết được hình thành do sự giảm và biến đổi mạc treo phôi của các cơ quan nội tạng trong quá trình hình thành (mạc nối đại tràng sau, mạc nối sau phúc mạc (với trang tính retrorenal).

Các quá trình viêm có thể khu trú ở các lớp khác nhau của mô sau phúc mạc và, tùy thuộc vào địa hình, được gọi là viêm thận, viêm túi lệ, v.v.

Sự lan truyền của quá trình sinh mủ trong các không gian tế bào được chỉ định được phân biệt bởi các đặc điểm sau:

1) sự thất bại không chỉ của mô xung quanh cơ quan tương ứng (nang mỡ), mà còn có khả năng xuất hiện các vệt dọc theo các tấm mạc vào mô sinh vật của một cơ quan khác, thường thuộc cùng một hệ thống giải phẫu (ví dụ, với bệnh viêm thận, lan đến nhu động ruột và nhu mô;

2) quá trình tạo mủ hiếm khi vượt ra ngoài lớp giới hạn bởi các tấm phát xít.

Với các quá trình sinh mủ phát triển trong các khoang của cơ thể (lồng ngực, bụng, khung chậu), các vệt có thể hình thành ở các khu vực lân cận dọc theo các tấm đệm, bó mạch thần kinh và các khoảng liên cơ bên ngoài khoang được giới hạn bởi màng đệm. Điều này xảy ra thông qua các lỗ hở giải phẫu, được giới hạn bởi các yếu tố xương-dây chằng và cơ.

2. Các con đường thứ cấp cho sự lây lan của các quá trình sinh mủ

Các con đường thứ cấp cho sự lây lan của các quá trình sinh mủ bao gồm những con đường được hình thành do sự phá hủy (hợp nhất sinh mủ) các yếu tố giải phẫu. Với sự tích tụ mủ trong các trường hợp cơ và sự gia tăng đáng kể áp lực, thường xảy ra hiện tượng vỡ thành mô liên kết chung và xảy ra quá trình chuyển hóa mủ từ cơ sang ổ chứa mạch máu. V. F. Voyno-Yasenetsky đã mô tả các điểm yếu của bao khớp, người phát hiện ra rằng ở những vùng mà các gân tiếp giáp gần với bao, sự mỏng đi của nó được quan sát thấy do sự giảm đáng kể của các bó sợi. Đặc biệt, ở vùng gân cơ gấp ngón cái dài gần mỏm, bao khớp cổ chân không có bó sợi tăng cường, gân cơ tiếp xúc trực tiếp với màng hoạt dịch khớp cổ chân. , xác định vị trí có thể bị vỡ trong quá trình lây lan của quá trình sinh mủ.

Việc điều trị các bệnh có mủ dựa trên phương pháp tiếp cận tổng hợp. Quy tắc cổ điển được biết đến trong nhiều thế kỷ "Ubi mủ, ibi sơ tán" vẫn không mất đi sự phù hợp trong thời đại kháng sinh, và việc mở tiêu tụ mủ, dẫn lưu rộng là kỹ thuật phẫu thuật chính.

Các mục tiêu của hoạt động trong điều trị quá trình sinh mủ như sau: loại bỏ trọng điểm hoại tử có mủ, hạn chế quá trình sinh mủ, ngăn ngừa các biến chứng và chống nhiễm độc.

Ca phẫu thuật bắt đầu với một đường rạch rộng, được thực hiện ngay trên tiêu điểm có mủ, tuân thủ quy tắc cơ bản của bóc tách mô - duy trì tính toàn vẹn của các bó mạch thần kinh chính. Khi rạch, mủ được hút sạch, các ổ hoại tử có mủ được loại bỏ và tạo điều kiện để thoát ra ngoài (dẫn lưu), hạn chế quá trình lây lan, loại bỏ nhiễm độc mủ và để chữa lành vết thương thứ phát. Vết rạch khi mở ổ tụ mủ có một số đặc điểm: để dịch vết thương chảy ra tốt hơn, chiều dài của vết rạch phải gấp đôi chiều sâu; sau khi làm sạch tiêu điểm có mủ, việc chỉnh sửa vết thương là bắt buộc để phát hiện và mở các vệt có mủ, đồng thời duy trì tính toàn vẹn của các phân vùng mô liên kết phân định khoang chứa mủ với các mô khỏe mạnh lân cận. Nếu vết rạch chính để mở tiêu điểm mủ không tạo ra dòng chảy mủ hiệu quả, thì cần phải áp dụng phương pháp mở ngược cung cấp dòng chảy từ phần sâu nhất của vết thương bằng trọng lực, hoặc hệ thống dẫn lưu và dẫn lưu. Nếu cần, có thể áp dụng một số lỗ mở ngược.

LECTURE # 12

Phẫu thuật nội soi

1. Khái niệm về phẫu thuật nội soi và lịch sử phát triển

Trong phẫu thuật hiện đại, các phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được thực hiện với sự hỗ trợ của thiết bị phẫu thuật nội soi ngày càng được sử dụng nhiều hơn. Phẫu thuật nội soi là một lĩnh vực phẫu thuật cho phép thực hiện các phẫu thuật hoặc thủ thuật chẩn đoán triệt để thông qua các lỗ thủng mô chính xác (nội soi ổ bụng, nội soi lồng ngực, nội soi khớp và các phẫu thuật khác) hoặc thông qua các lỗ mở sinh lý tự nhiên (với nội soi fibroesophagogastroduodenoscopy, nội soi đại tràng, nội soi phế quản, nội soi bàng quang, v.v.). Ý tưởng thực hiện một cuộc kiểm tra trực quan các cơ quan nội tạng mà không cần mổ xẻ rộng bên trong được đưa ra vào năm 1901 bởi G. Kelling. Ông đã thực hiện nội soi ổ bụng trong một thí nghiệm trên một con chó, đưa một ống soi bàng quang vào khoang bụng sau khi thổi không khí vào đó. Cùng năm đó, một bác sĩ phụ khoa ở St.Petersburg, D. O. Ott, đã báo cáo về việc kiểm tra khoang bụng bằng cách sử dụng một ngọn nến, một gương soi phía trước và một ống được đưa vào qua lỗ mở vòi. Năm 1910, bác sĩ người Thụy Điển Hans Christian Jacobeus đã áp dụng kỹ thuật này cho một con người, và ông cũng đưa thuật ngữ "nội soi" vào thực tế. Tiến bộ hơn nữa trong nội soi có liên quan đến sự phát triển của quang học. Năm 1929, bác sĩ gan mật người Đức H. Kalk đã phát triển thấu kính xiên cho kính nội soi; 5 năm sau, kẹp sinh thiết được lắp vào kính nội soi. Năm 1938, J. Veresh (Hungary) đã phát triển một két an toàn và được trang bị một kim bịt ​​kín lò xo để áp dụng phương pháp tràn khí màng phổi. Sau khi kim đã đi vào khoang, bộ phận bịt kín có lò xo sẽ ​​che đầu kim và ngăn ngừa việc vô tình làm thủng hoặc tổn thương các cơ quan nội tạng. Hiện nay, kim Veress được dùng để chọc dò màng phổi.

Năm 1947, R.Palmer đưa ra nguyên tắc kiểm soát áp lực trong ổ bụng trong quá trình bơm hơi (bơm khí), trong khi bác sĩ phụ khoa và kỹ sư người Đức, Giáo sư K. Semm, đã phát triển một máy bơm hơi tự động cho mục đích này. Vào thập niên 1960 ông cũng thay thế 78% ca mổ mở phụ khoa bằng mổ nội soi với tỷ lệ biến chứng tổng thể là 0,28%, qua đó chứng minh tính an toàn và hiệu quả của nội soi. Vào những năm 1960-1970. nội soi ổ bụng tạm thời không còn được ưa chuộng khi chụp cắt lớp vi tính được cải tiến và sinh thiết có hỗ trợ siêu âm trở nên phổ biến rộng rãi. Ở Liên Xô, nội soi ổ bụng đã trở nên phổ biến vào những năm 1970 và 1980. chủ yếu như một thao tác chẩn đoán; Sự phát triển của nó gắn liền với các nhóm phẫu thuật do V. S. Saveliev, O. S. Kochnev, V. S. Mayat, và những người khác. Nhờ việc sử dụng nội soi ổ bụng trong việc kiểm tra những phụ nữ trẻ nhập viện nghi ngờ viêm ruột thừa cấp tính, tần suất cắt bỏ ruột thừa không thay đổi đã giảm 1977%.

Sau khi một nhóm kỹ sư Nhật Bản thiết kế ma trận cảm quang cho phép chuyển đổi tín hiệu video để truyền tới màn hình và phóng đại hình ảnh lên 30-40 lần, một cuộc cách mạng trong công nghệ nội soi đã xảy ra vào năm 1987, giúp nó có thể bắt đầu hoạt động. can thiệp phẫu thuật triệt để. Năm 1987, Philippe Mouret, một bác sĩ phẫu thuật người Pháp đến từ Lyon, đã thực hiện ca phẫu thuật cắt túi mật nội soi thành công đầu tiên. Những năm 1990 bắt đầu với sự lan rộng nhanh chóng của phẫu thuật nội soi trên khắp thế giới. Ngày nay, phương pháp này được sử dụng trong 90% các ca mổ sỏi mật và phụ khoa. Có một sự phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi lồng ngực, phẫu thuật nội soi đại tràng và dạ dày, thoát vị và phẫu thuật mạch máu. Vào giữa những năm 1990. các phương pháp can thiệp nội soi đã trở nên phổ biến và trở thành thường quy.

Tại Nga, ca phẫu thuật cắt túi mật nội soi đầu tiên được thực hiện vào năm 1991. Vũ. I. Bàn chân. Ngoài ra, sự ra đời rộng rãi trên lâm sàng của nội soi ổ bụng vào những năm 1970. đã góp phần tạo ra sợi quang học, nguồn ánh sáng "lạnh" mạnh mẽ, các công cụ và bộ điều khiển có nhiều kiểu dáng khác nhau. Thiết kế của các tổ hợp video hiện đại đã tạo cơ hội cho một cái nhìn toàn cảnh về khoang bụng, cũng như tăng nhiều hình ảnh của các cơ quan trên màn hình điều khiển. Độ phân giải cao của hệ thống quang học giúp nó có thể thực hiện các hoạt động vi phẫu. So với mổ hở, mổ nội soi có những ưu điểm sau: ít sang chấn, biểu hiện ở dạng giảm đau sau mổ, phục hồi chức năng sinh lý nhanh (1-2 ngày); thời gian nằm viện ngắn; giảm thời gian thương tật từ 2-5 lần; hiệu quả thẩm mỹ tốt (dấu vết của vết thủng 5-10 mm không thể so sánh với vết sẹo để lại sau phẫu thuật truyền thống); hiệu quả kinh tế (mặc dù chi phí mổ cao hơn nhưng điều trị tiết kiệm chi phí hơn do tiết kiệm thuốc men, giảm thời gian nằm viện và thời gian phục hồi chức năng của bệnh nhân). Chỉ định can thiệp nội soi trong hầu hết các trường hợp cũng giống như mổ theo phương pháp mở. Chống chỉ định can thiệp nội soi có phần rộng hơn. Điều này được xác định bởi sự gia tăng áp lực trong ổ bụng liên quan đến việc tạo ra tràn khí màng bụng, giảm sự trở lại của tĩnh mạch và sự di chuyển của phổi. Những thay đổi sinh lý trong màng phổi trở nên có ý nghĩa lâm sàng trong các bệnh đồng thời của hệ thống tim mạch và phổi, điều này cũng xảy ra nếu cuộc mổ kéo dài hơn 2 giờ. Việc hít phải khí cacbonic gây ra tình trạng tăng COXNUMX và nhiễm toan, sau đó sẽ giải quyết nhanh chóng; tràn khí màng bụng do thiếu khí làm giảm sự hồi lưu của tĩnh mạch và giảm cung lượng tim. Vi phạm tuần hoàn tĩnh mạch trong lưu vực của tĩnh mạch chủ dưới. Pneumoperitoneum làm tăng sức cản mạch toàn thân và tăng huyết áp tâm trương. Có sự vi phạm lưu lượng máu trong các động mạch của khoang bụng. Sự giảm dung tích cặn và tăng không gian chết xảy ra khi phổi bị nén khi cơ hoành được nâng lên. Chống chỉ định tương đối bệnh phổi tắc nghẽn; suy tim mạch độ 2-3; nhồi máu cơ tim đã chuyển; chuyển mổ tim và mạch lớn; dị tật tim bẩm sinh và mắc phải. Trong những tình huống này, phẫu thuật có thể thực hiện được mà không cần đặt túi khí trong phúc mạc (sử dụng xe nâng) hoặc tiếp cận nội soi truyền thống. Viêm phúc mạc lan tỏa đòi hỏi một cuộc phẫu thuật ổ bụng truyền thống, yêu cầu vệ sinh cẩn thận tất cả các bộ phận của khoang bụng. Trong trường hợp có nghi ngờ trong chẩn đoán, sẽ hữu ích khi bắt đầu phẫu thuật bằng nội soi ổ bụng chẩn đoán. Các ca phẫu thuật nội tuyến trước đây, do quá trình kết dính rõ rệt, có thể trở thành một trở ngại cho việc đưa trocars và thực hiện can thiệp bằng phương pháp nội soi. Điều này rất có thể xảy ra sau một số cuộc phẫu thuật. Nguy cơ chảy máu trong các trường hợp đông máu nặng có thể là nguyên nhân của các biến chứng và chuyển đổi sau này. Việc đưa trocar vào gây khó khăn cho bệnh nhân béo phì độ 3-4, có lớp mô mỡ dày. Một trở ngại để tạo ra một khoảng trống trong ổ bụng đủ cho các can thiệp nội soi có thể là tử cung mở rộng vào cuối thai kỳ. Tuy nhiên, đến XNUMX tháng cuối thai kỳ, phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi và cắt túi mật mới được thực hiện thành công. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, đặc biệt với giãn tĩnh mạch thành bụng trước, góp phần làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu. Chống chỉ định cho các hoạt động riêng lẻ phần lớn phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ chuyên khoa.

Chuẩn bị mổ nội soi với chuẩn bị mổ hở. Trong trường hợp có khó khăn về kỹ thuật hoặc biến chứng, bệnh nhân phải được chuẩn bị tâm lý để chuyển sang mổ nội soi ngay lập tức. Giải nén được đặc trưng bởi sự chèn một ống vào dạ dày và một ống thông vào bàng quang. Ca mổ được thực hiện dưới gây mê do sức chịu đựng kém của bệnh nhân căng thành bụng khi tỉnh táo trong quá trình suy khí, đặc biệt khi sử dụng carbon dioxide, chất có tác dụng kích thích phúc mạc.

Các ca phẫu thuật đòi hỏi những thiết bị, dụng cụ đặc biệt, khá phức tạp và đắt tiền. Danh sách này bao gồm các thiết bị và dụng cụ để áp dụng phương pháp bơm hơi trong phúc mạc: một máy thổi khí (bơm hơi) điện tử để cung cấp khí và duy trì áp suất không đổi trong khoang; Veress kim; ống tiêm 10 ml; kính thiên văn (thẳng, có góc nhìn 30 °, đường kính 10 mm; dạng góc, có góc nhìn 45 °, đường kính 10 mm); trocars có đường kính 5,7 và 10 mm; đơn vị phẫu thuật điện (thiết bị cầm máu - thiết bị phẫu thuật điện kết hợp cho điện đông đơn và lưỡng cực); nguồn sáng và thiết bị video: nguồn sáng xenon có công suất ít nhất 175 W, đèn dẫn sáng bằng sợi quang, camera endovideo, màn hình màu, máy ghi video hoặc thiết bị khác để ghi lại hình ảnh để xem hoặc phân tích sau này hoạt động trong trường hợp phức tạp; aquapurator - một thiết bị để hút và bơm chất lỏng vào khoang; ống thông có đường kính 5 mm; dụng cụ phẫu thuật điện có lớp phủ điện môi: điện cực vòng lặp, hình cầu và hình chữ L, dụng cụ mổ và kéo, một nhóm dụng cụ có gọng (kẹp phẫu thuật và giải phẫu, dụng cụ để giữ và thắt chặt dây nối, dán các đoạn vào hình ống), dụng cụ chọc thủng các cơ quan và lấy sinh thiết. Tất cả các thiết bị thường nằm trên giá vận hành (giá đỡ di động).

Thành phần tối ưu của đội điều hành: phẫu thuật viên; hai trợ lý; y tá điều hành; y tá cấp dưới.

Việc đặt túi khí màng bụng là một trong những giai đoạn quan trọng của nội soi ổ bụng. Việc đưa khí vào khoang bụng là cần thiết để tăng thể tích của nó và tạo ra không gian trống cần thiết cho các dụng cụ di chuyển và cải thiện điều kiện để quan sát bên trong. Đồng thời, cần lưu ý rằng chính xác là khi tràn dịch màng bụng, các biến chứng như tổn thương ruột, màng bụng và mạch máu thường xảy ra nhất. Sự an toàn của việc đưa vào trocar đầu tiên (mù) phụ thuộc vào độ chính xác của thao tác này. Để đưa vào khoang bụng, carbon dioxide hoặc nitơ oxit được sử dụng. Việc sử dụng oxy hoặc không khí không được khuyến khích do nguy cơ nổ và cháy. Ưu tiên cho khí cacbonic. Sự lựa chọn của ông được giải thích là do tính sẵn có, chi phí thấp và thực tế là CO2 không hỗ trợ quá trình đốt cháy. COXNUMX được giải phóng nhanh chóng trong quá trình hô hấp, được các mô hấp thu dễ dàng, có hệ số khuếch tán cao, có tác dụng phòng ngừa thuyên tắc khí. Nội soi lồng ngực không yêu cầu suy giảm khí, vì chức năng khung xương và duy trì không gian cần thiết được thực hiện bởi chính lồng ngực. Tuy nhiên, nên tiến hành đặt nội khí quản riêng rẽ, vì phẫu thuật nội soi lồng ngực được thực hiện tốt nhất khi phổi bị xẹp. Đối với sự áp đặt của tràn khí màng bụng tạo ra một vết thủng của thành bụng. Khi chọn một điểm chọc thủng, các đặc điểm địa hình và giải phẫu của thành bụng được tính đến, đặc biệt là vị trí của mạch máu, dây thần kinh và sự hiện diện của các thay đổi trên da. Vị trí quan trọng rất nhiều. trạng thái của sự hình thành bên trong cơ thể (sự phình to của các quai ruột, kích thước và vị trí của khối u, v.v.), cũng như các biến thể của địa hình của các mạch chính (động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, v.v.). Trong những trường hợp điển hình, vị trí tối ưu để giải khí là điểm nằm ở giao điểm của đường giữa bụng với bờ dưới của vòng rốn. Ở cấp độ này, một vết rạch nhỏ được tạo ra trên da và mô dưới da, sau đó họ tiến hành chọc dò. Để xử lý tràn khí màng bụng, như đã đề cập, một loại kim đặc biệt được sử dụng - kim Veress. Nó có chiều dài 10 cm. Một đặc điểm trong thiết kế của nó là sự hiện diện của một mandrin lò xo cùn nhô ra ngoài đầu kim trong trường hợp không có lực cản từ bên ngoài và bảo vệ các cơ quan trong ổ bụng khỏi bị hư hại. Mandala có một kênh bên trong, qua đó khí được đưa vào khoang bụng. Khi một cây kim Veress được đưa vào khoang bụng, có thể quan sát thấy các vết thương trên thành của các cơ quan rỗng và tổn thương các mạch máu. Để ngăn ngừa chúng, cần phải đảm bảo ngay trước khi nhập môn phải đảm bảo rằng cơ chế lò xo của kim Veress và vòng đệm của mandrin ở trong tình trạng tốt. Khi kéo kim, phải giữ kim bằng ngón trỏ và ngón cái sao cho không cố định trục gá an toàn có thể di chuyển được. Kim được nhúng đều vào mô với một lực không đổi cho đến khi có tác dụng rơi xuyên qua và xuất hiện tiếng lách cách của cơ cấu lò xo. Kim Veress được kết nối với một thiết bị suy giảm điện tử cho phép bạn kiểm soát khách quan việc đưa khí vào và tự động bật báo động ở các giá trị quan trọng của áp suất trong ổ bụng. Các biến chứng có thể xảy ra với việc đưa khí vào: sự xâm nhập của khí vào lớp mỡ dưới da, mô trước phúc mạc, túi mạc, ruột, mạch máu; các biến chứng do áp lực trong ổ bụng tăng mạnh và đáng kể (rối loạn huyết động và hô hấp). Khí thũng dưới da và trước phúc mạc dễ nhận biết và không gây nguy hiểm cho người bệnh, dễ chẩn đoán và không cần điều trị đặc biệt. Khi khí bị thiếu vào khí lớn hơn, một khí được hình thành, khí này nhanh chóng phân giải. Việc đưa khí vào lòng ruột rất nguy hiểm vì tính toàn vẹn của thành bị xâm phạm, dẫn đến viêm phúc mạc. Việc đưa khí vào lòng mạch có thể dẫn đến tắc mạch với hậu quả là tử vong. Có thể tránh những biến chứng này bằng cách tuân thủ nghiêm ngặt các quy tắc về việc đưa kim Veress vào, kiểm soát cẩn thận vị trí của nó. Rối loạn huyết động với sự gia tăng quá mức áp lực trong ổ bụng là kết quả của việc phân phối lại máu trong cơ thể, giảm cung lượng tim do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới và vi phạm lưu lượng máu đến tim phải, v.v. . Một trong những biến chứng ghê gớm của hệ hô hấp là tràn khí màng phổi, được hình thành do sự xâm nhập của khí qua các khuyết tật bẩm sinh ở cơ hoành hoặc khi nó bị tổn thương trong quá trình chọc dò. Nếu xảy ra tràn khí màng phổi căng thẳng, chọc dò khoang màng phổi bằng kim hoặc trocar và dẫn lưu tiếp theo là cần thiết. Các biện pháp ngăn ngừa các biến chứng do giảm khí vào khoang bụng là kiểm soát cẩn thận tốc độ và thể tích của khí bị thiếu, cũng như theo dõi hoạt động của hệ tim mạch. Có thể sử dụng xe nâng bụng (một thiết bị để nâng cơ thành bụng), trong khi thông qua một đường chọc thủng hoặc tiếp cận mini (1,5-2 cm), một khung được đưa vào khoang bụng, khung này sẽ tự động nâng thành bụng và tạo một không gian làm việc. Trong các thao tác lặp đi lặp lại, khi quá trình kết dính có khả năng phát triển trong khoang bụng và việc đâm kim và trocar một cách mù quáng là nguy hiểm do làm tổn thương các cơ quan nội tạng, thì một phương pháp thay thế (mở) để tạo ra tràn khí màng bụng được sử dụng. Điều này đòi hỏi một phẫu thuật cắt bỏ microlaparotomy. Một vết mổ dọc da xảy ra dưới rốn từ 2-2,5 cm, đồng thời để lộ đường trắng ở bụng. Một đường khâu bằng dây ví được đặt xung quanh vết mổ trong tương lai. Dưới sự điều khiển của mắt, apxeurosis và phúc mạc được mở ra. Một trocar không có định dạng được đưa vào không gian trống. Vết khâu được buộc lại và sự suy giảm khí bắt đầu. Nhờ kỹ thuật này, ngăn ngừa thủng hoặc tổn thương các cơ quan trong khoang bụng, đôi khi xảy ra khi sử dụng kỹ thuật chèn trocar mù. Sau khi thoát khí vào khoang phúc mạc, trocars nội soi được đưa vào. Sự ra đời của trocar đầu tiên là bước quan trọng nhất trong kỹ thuật nội soi ổ bụng. Khi thực hiện, cần phải có chế độ chăm sóc đặc biệt để tránh làm tổn thương các cơ quan nội tạng hoặc mạch máu. Trước khi đưa trocar vào, chiều cao của không gian trống của khoang bụng, được tạo ra với sự trợ giúp của màng bụng, được xác định. Đối với điều này, thử nghiệm Palmer được sử dụng: một cây kim dài 15 cm được kết nối với một ống tiêm 20 ml, từ pít-tông đã được tháo vòng đệm trước đó. Bơm tiêm chứa đầy 5-10 ml nước muối sinh lý và ở vị trí thẳng đứng, kim được đưa vào khoang bụng dọc theo đường giữa bụng, lùi lại 1 cm so với vết rạch dưới rốn. Khi kim đi vào khoang bụng, chất lỏng trong ống tiêm dưới tác động của áp lực trong ổ bụng (tràn khí màng bụng) sẽ đẩy pít-tông. Kim được đưa từ từ vào sâu hơn cho đến khi chuyển vị của piston dừng lại. Chiều cao của màng phổi tương ứng với chiều dài của phần ngâm của kim. Vị trí tối ưu để đưa trocar đầu tiên vào là điểm giao nhau của đường viền dưới của vòng rốn và đường giữa của bụng, tương ứng với điểm đi vào của kim Veress. Trước khi chọc thủng, các mép bên của đường rạch da được cố định bằng kẹp và nâng lên phía trước và sang hai bên bởi một người trợ giúp. Do đó, sự đàn hồi bổ sung của thành bụng trước được cung cấp, và thể tích của khoang phúc mạc tăng lên. Trocar được nắm bằng tay phải, trong khi nắp kiểu dựa vào lòng bàn tay và ngón trỏ hướng dọc theo ống tay trocar, ngăn trocar rơi mạnh vào khoang bụng. Việc đưa trocar vào được thực hiện theo chuyển động hình chữ Z - đầu tiên, trocar được đưa qua một đường rạch da dọc theo đường giữa bụng theo hướng của giao cảm mu ở độ sâu 1 cm, sau đó là đầu của ống định hình. được chuyển sang phải. Cách đường giữa 2-3 cm, dụng cụ được chuyển sang vị trí thẳng đứng và thành bụng chọc vào phúc mạc thành bụng. Sau đó, ống định hình được lấy ra, một kính viễn vọng có đèn chiếu sáng được đưa vào ống thông, một vùng tự do của phúc mạc được xác định bằng mắt và nó được đâm xuyên. Một tính năng đặc biệt của trocar là sự hiện diện của một khóa van đặc biệt trong ống thông của nó, ngăn khí thoát ra khỏi khoang bụng, nhưng cho phép sử dụng nội soi hoặc máy điều khiển từ xa. Sau khi tháo ống định hình, một thị kính kính viễn vọng có đèn chiếu sáng được đưa vào khoang bụng, kết nối với máy quay video và khám khoang bụng. Việc xem xét bắt đầu bằng việc kiểm tra không gian nằm ngay gần vị trí đưa kim Veress và trocar vào để loại trừ tổn thương có thể xảy ra đối với các cơ quan nội tạng và chảy máu từ các mạch của thành bụng trước. Sau đó, bắt đầu từ không gian cơ hoành bên phải, các cơ quan trong ổ bụng được kiểm tra tuần tự (theo chiều kim đồng hồ). Nếu cần kiểm tra chi tiết hơn các cơ quan, một kẹp được đưa thêm vào qua một trocar XNUMX mm. Tình trạng của túi mật, ruột kết, các cơ quan vùng chậu, bề mặt trước của dạ dày và gan có thể được đánh giá không khó khăn. Để kiểm tra chi tiết các cơ quan khác, hãy thay đổi vị trí của cơ thể và sử dụng dụng cụ kẹp mềm. Sau khi đảm bảo rằng không có biến chứng, họ tiến hành giới thiệu các trocars khác cho các công cụ và người thao tác. Với việc đưa thêm trocars, việc chọc thủng thành bụng trước phải được thực hiện bên ngoài khu vực có các mạch thượng vị và các nhánh lớn của chúng. Để đảm bảo thao tác thuận tiện cho người thao tác, các tro để cắm dụng cụ được đặt cách nhau ít nhất 12 cm. Do việc đưa thêm trocars vào được thực hiện dưới sự kiểm soát trực quan (theo hình ảnh trên màn hình), nguy cơ tổn thương các cơ quan nội tạng là tối thiểu. Nguy hiểm lớn nhất là tổn thương mạch thượng vị. Về vấn đề này, rất hữu ích khi nhớ lại rằng động mạch thượng vị dưới, như một quy luật, được chiếu ở vùng hạ vị ở rìa ngoài của cơ abdominis trực tràng; ở mức của rốn - khoảng nửa giữa mép ngoài và mép trong của cơ trực tràng. Ở mức của xương sườn IX-X, thân chính của động mạch tiếp cận đường giữa của bụng. Động mạch thượng vị trên đi vào vỏ của cơ abdominis trực tràng ở vùng giữa sụn của xương sườn VII và quá trình xiphoid và đi dọc theo bề mặt sau của cơ tới rốn phổi. Thông thường động mạch đi ra từ dưới mép của vòm cung ở khoảng cách 5-7 cm so với quá trình xiphoid. Về đặc điểm, góc thượng vị càng nhọn, thì điểm đi ra của động mạch thượng vị càng thấp từ dưới mép của vòm bụng và càng gần đường giữa thì thân của nó càng thấp. Tổn thương các mạch này do trocar nội soi được biểu hiện bằng chảy máu vào khoang bụng từ vị trí thủng của thành bụng hoặc xuất hiện khối máu tụ trước phúc mạc ngày càng tăng. Khi chảy máu nghiêm trọng, vết rạch của thành bụng mở rộng, phát hiện và khâu dọc theo mạch bị tổn thương được hiển thị. Khi chảy máu nhỏ, quá trình cầm máu được cung cấp bằng cách đông máu của phúc mạc ở cả hai bên trocar dọc theo đường đi của mạch thượng vị. Để tránh tổn thương các mạch thượng vị, việc đưa thêm trocars vào đôi khi được thực hiện trước khi soi đáy: bề mặt của phúc mạc ở khu vực được đề xuất chọc dò được chiếu sáng từ bên trong bằng kính viễn vọng.

Việc bóc tách các mô và đảm bảo cầm máu trong phẫu thuật dựa trên việc sử dụng dòng điện tần số cao từ máy phát điện phẫu thuật. Dòng điện được áp dụng cho các dụng cụ đặc biệt có lớp phủ điện môi. Chuẩn bị mô được thực hiện ở chế độ cắt và đông máu. Ống nối, kẹp kim loại hoặc kim bấm được sử dụng trên các cấu trúc hình ống lớn. Phạm vi của thứ hai đang mở rộng hàng năm. Chính sự xuất hiện của chúng đã giúp chúng ta có thể thực hiện các phẫu thuật nội soi như cắt dạ dày, cắt khối u, ... Trong những năm gần đây, ngoài dòng điện, các thiết bị siêu âm mới để cầm máu và bóc tách mô không cần máu đã xuất hiện trong kho vũ khí của các bác sĩ phẫu thuật trong những năm gần đây. , cho phép, không cần thắt trước, đi qua các mạch động mạch có đường kính từ 4 mm trở lên.

Tỷ lệ tử vong chung trong phẫu thuật nội soi là 0,5%, và tỷ lệ biến chứng là 10%. Nhiễm trùng vết thương được quan sát thấy trong 1-2% trường hợp, có thể chấp nhận được và có thể so sánh với tần suất băng vết thương trong các phẫu thuật tương tự được thực hiện bằng kỹ thuật mở. Các biến chứng như tràn khí trung thất hoặc khí thũng dưới da là kết quả của việc tạo ra tràn khí màng bụng dưới áp lực cao (trên 16 mm Hg). Chúng dễ bị tái hấp thu tự phát và hiếm khi dẫn đến xoay tim hoặc chèn ép phân đôi khí quản. Sự phát triển của tràn khí màng phổi khi nội soi ổ bụng có thể do vết thương ở cơ hoành, thoát vị cơ hoành lớn hoặc vỡ nang phổi tự phát. Có sự phát triển của thuyên tắc khí do đâm trực tiếp vào mạch bằng kim Veress hoặc do áp lực của thuyên tắc khí vào lòng mạch đang bị hở, bị hư hại trong quá trình chuẩn bị mô. Biến chứng rất hiếm gặp này có thể gây tử vong. Chấn thương do phẫu thuật điện được đặc trưng bởi bỏng mô hoặc điện giật tần số thấp. Đặc biệt nguy hiểm là tổn thương ruột, trong vài ngày (cho đến thời điểm thủng) có thể vẫn không được phát hiện và dẫn đến sự phát triển của viêm phúc mạc lan tỏa. Tình trạng trụy tim mạch do giảm lượng tĩnh mạch trở lại và cung lượng tim thấp có thể dẫn đến tràn khí màng bụng ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng tim và phổi nghiêm trọng. Đau sau khi phẫu thuật ở vai phải có thể do kích thích cơ hoành với carbon dioxide hoặc sự giãn nở nhanh chóng của nó trong quá trình suy giảm. Cơn đau chỉ tồn tại trong thời gian ngắn và tự khỏi. Tổn thương mạch hoặc dây thần kinh của thành bụng trước có thể do trocars. Để giảm nguy cơ mắc các biến chứng này, cần tránh cầm dụng cụ ở nơi chiếu vào cơ abdominis trực tràng. Đôi khi sự hình thành các thoát vị của thành bụng xảy ra tại các vị trí giới thiệu trocars XNUMX mm.

2. Nội soi ổ bụng là gì

Đôi khi, mặc dù trình độ chuyên môn cao, kinh nghiệm của bác sĩ và sự giúp đỡ của bệnh nhân, việc xác định chẩn đoán chính xác các bệnh và rối loạn ở vùng chậu và khoang bụng gây ra một số khó khăn. Trong trường hợp này, nội soi ổ bụng chẩn đoán diễn ra, ngày nay là một trong những thủ thuật chẩn đoán hiện đại phổ biến nhất (và trong một số trường hợp, điều trị) nhằm kiểm tra các cơ quan trong ổ bụng. Nội soi ổ bụng là một phương pháp nghiên cứu hoạt động. Một số (thường là hai) vết rạch nhỏ được tạo ra trong khoang bụng, sau đó không khí được bơm vào. Thông qua một vết rạch, một thiết bị được đưa vào - kính nội soi (một ống mỏng có thấu kính ở một đầu và thị kính ở đầu kia; hoặc một đầu của kính nội soi có thể được kết nối với máy quay video, hình ảnh từ đó được truyền đến màn hình trong khi thao tác), một thiết bị thao tác được đưa vào qua một vết rạch khác, giúp bác sĩ kiểm tra chi tiết các cơ quan nội tạng, di dời chúng.

Nội soi ổ bụng là phương pháp được bác sĩ sử dụng và giúp bác sĩ trực quan, tận mắt kiểm tra các cơ quan bên trong khoang bụng và những thay đổi có thể xảy ra của chúng. Không khí trong quy trình này làm tăng trường nhìn của chuyên gia. Mục đích của thủ tục này là để thiết lập một chẩn đoán chính xác.

3. Chỉ định nội soi ổ bụng

Chỉ định nội soi ổ bụng trong thực hành phụ khoa là vô sinh. Kỹ thuật này là một công cụ để xác định nhanh chóng và không đau đớn về sự hiện diện của các rối loạn sinh lý ngăn cản việc thụ thai, cũng như loại bỏ chúng. Ví dụ, cái gọi là tắc nghẽn ống dẫn trứng, là hậu quả của vô sinh ở khoảng một phần ba phụ nữ, các chuyên gia khuyên nên xác định và đồng thời loại bỏ nó với sự trợ giúp của nội soi.

Đối với trường hợp chửa ngoài tử cung, phương pháp nội soi có thể cứu được vòi trứng, do đó, người phụ nữ vẫn giữ được khả năng thụ thai và sinh con.

Ngoài ra, nội soi ổ bụng được sử dụng rộng rãi cho u nang buồng trứng, u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung và các bệnh viêm nhiễm khác của cơ quan sinh dục bên trong. Cần tiến hành nội soi ổ bụng ở những trường hợp đau bụng kinh thứ phát nặng. Ở đây, phẫu thuật được thực hiện không quá nhiều để chẩn đoán, mà là để điều trị trực tiếp bệnh. Đồng thời, khoảng 80% phụ nữ bị đau bụng kinh thứ phát cải thiện đáng kể tình trạng của họ sau khi nội soi.

4. Kỹ thuật nội soi ổ bụng

Vì về bản chất, nội soi ổ bụng là một cuộc phẫu thuật, do đó, cũng như trước các can thiệp phẫu thuật khác, trước khi tiến hành, người bệnh phải chuẩn bị kỹ lưỡng cho nó, bao gồm:

1) xét nghiệm máu lâm sàng tổng quát (hơn nữa, kết quả của nó chỉ có giá trị trong hai tuần);

2) phân tích nước tiểu nói chung và phân tích phân;

3) chụp x-quang hoặc chụp phim theo chỉ định của bác sĩ;

4) điện tâm đồ;

5) Siêu âm các cơ quan sinh dục bên trong;

6) kết luận của bác sĩ điều trị về việc không có chống chỉ định nội soi ổ bụng;

7) kiêng ăn trước khi làm thủ thuật 8 giờ.

Kết luận của bác sĩ điều trị cần được chú ý đặc biệt, bởi vì, mặc dù nội soi ổ bụng vô hại và an toàn, nhưng cũng như với bất kỳ phương pháp điều trị nào, có một số chống chỉ định riêng đối với nội soi ổ bụng.

Sau khi chuẩn bị trước phẫu thuật, trước khi tiến hành phẫu thuật, một quy trình chuẩn bị trước được thực hiện, đó là việc đưa các loại thuốc đặc biệt cho bệnh nhân, giúp tăng cường giảm đau sau đó. Sau đó, một bác sĩ gây mê có kinh nghiệm sẽ gây mê toàn thân (về cơ bản, một mặt nạ đặc biệt với hỗn hợp thở được đắp lên mặt). Hệ thống hô hấp trong quá trình hoạt động luôn được kiểm soát cẩn thận và hoạt động thành công của nó được đảm bảo bởi các thiết bị đặc biệt.

Nội soi ổ bụng cũng có thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ, vấn đề này được quyết định riêng với từng bệnh nhân.

Khởi đầu của cuộc phẫu thuật xảy ra với thực tế là khoang bụng được bơm căng lên với carbon dioxide, góp phần nâng thành bụng và tiếp cận tốt nhất với các cơ quan nội tạng.

Bước tiếp theo là đưa một cây kim đặc biệt qua rốn, với một lỗ nhỏ được tạo ra. Tiến hành xử lý trước toàn bộ vùng bụng của bệnh nhân bằng dung dịch sát khuẩn, ngăn vi khuẩn hoặc các vi sinh vật khác xâm nhập vào vết thương. Cũng phải lưu ý rằng vết thương rất nhỏ và không đáng kể nên sau khi khỏi hoàn toàn không để lại sẹo, đây là một điểm quan trọng đối với bất kỳ người phụ nữ nào.

Sau khi đạt đến một áp suất khí nhất định trong khoang bụng, bác sĩ phẫu thuật giới thiệu một thiết bị đặc biệt gọi là nội soi ổ bụng. Nó có đặc điểm là có đường kính nhỏ và sự hiện diện của một camera siêu nhỏ hiển thị hình ảnh các cơ quan nội tạng trên màn hình, giúp các bác sĩ chuyên khoa có được thông tin đầy đủ và đáng tin cậy nhất về tình trạng của cơ thể và về nguyên nhân của bất kỳ những thất bại.

Theo khuyến cáo của bác sĩ, sau khi nội soi ổ bụng, cần phải ở lại bệnh viện ít nhất một ngày. Nhu cầu này là do nhu cầu kiểm soát tình trạng của người phụ nữ và quá trình chữa bệnh.

5. Chống chỉ định nội soi ổ bụng

Chống chỉ định tuyệt đối với nội soi ổ bụng bao gồm cái gọi là tình trạng cuối của bệnh nhân (đau đớn, tiền mê, chết lâm sàng, hôn mê), rối loạn nghiêm trọng trong hoạt động tim phổi, nhiễm trùng huyết hoặc viêm phúc mạc có mủ. Chống chỉ định tương đối (có nghĩa là, về nguyên tắc có thể vận hành, nhưng có một số rủi ro nhất định):

1) mức độ béo phì cực độ;

2) rối loạn đông máu;

3) cuối thai kỳ;

4) các bệnh truyền nhiễm nói chung;

5) gần đây đã chuyển các ca mổ mở ổ bụng.

6. Ưu nhược điểm của nội soi ổ bụng

Trong phụ khoa hiện đại, nội soi ổ bụng có lẽ là phương pháp tiên tiến nhất để chẩn đoán và điều trị một số bệnh. Mặt tích cực là không để lại sẹo sau mổ và không gây đau sau mổ, nguyên nhân chủ yếu là do kích thước vết mổ nhỏ. Ngoài ra, bệnh nhân không phải tuân thủ chế độ nghỉ ngơi tại giường nghiêm ngặt, và việc phục hồi sức khỏe bình thường và hoạt động diễn ra rất nhanh chóng. Đồng thời, thời gian nằm viện sau khi nội soi ổ bụng không quá 2 - 3 ngày.

Hoạt động này có đặc điểm là mất máu rất nhẹ, tổn thương các mô cơ thể cực kỳ thấp. Trong trường hợp này, không thể tránh khỏi sự tiếp xúc của các mô với găng tay, miếng gạc và các phương tiện khác của bác sĩ trong một số thao tác khác.

Do đó, khả năng hình thành cái gọi là quá trình kết dính, có thể gây ra các biến chứng khác nhau, được giảm thiểu càng nhiều càng tốt. Trong số những điều khác, lợi thế chắc chắn của nội soi ổ bụng là khả năng tiến hành chẩn đoán đồng thời với việc loại bỏ một số bệnh lý. Đồng thời, theo ghi nhận, các cơ quan như tử cung, ống dẫn trứng, buồng trứng dù có can thiệp phẫu thuật vẫn ở trạng thái bình thường và hoạt động như trước khi mổ.

Tuy nhiên, nhược điểm của nội soi ổ bụng là sử dụng gây mê toàn thân, tuy nhiên, điều này là không thể tránh khỏi trong bất kỳ ca phẫu thuật nào. Cần nhớ rằng các chống chỉ định khác nhau đối với gây mê được làm rõ ngay cả trong quá trình chuẩn bị trước phẫu thuật. Trước điều này, bác sĩ chuyên khoa kết luận rằng gây mê toàn thân là an toàn cho bệnh nhân. Nếu không có chống chỉ định nội soi, phẫu thuật có thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ.

7. Chế độ sau khi nội soi ổ bụng

Nghỉ ngơi tại giường sau khi nội soi ổ bụng không quá một ngày, mặc dù bệnh nhân có thể ở lại bệnh viện 2-3 ngày, nhưng vì lý do y tế, điều này hiếm khi xảy ra. Việc chữa lành vết thương trên thực tế không kèm theo nhiều cảm giác đau đớn khác nhau, vì vậy không cần sử dụng thuốc giảm đau mạnh, đặc biệt là thuốc giảm đau có chất gây mê.

Rất thường, bệnh nhân quan tâm đến vấn đề tránh thai sau khi nội soi ổ bụng. Các biện pháp tránh thai được lựa chọn trên cơ sở tham khảo ý kiến ​​của bác sĩ chuyên khoa. Đồng thời, một số phụ nữ, không có lý do gì, tin rằng sau khi phẫu thuật một thời gian nên vượt qua trước khi thụ thai. Nói chung, chúng ta có thể nói rằng sau khi nội soi ổ bụng không có chế độ đặc biệt mà phải tuân thủ nghiêm ngặt. Điều duy nhất cần thiết là theo dõi cẩn thận sức khỏe của bạn và thường xuyên kiểm tra bởi một bác sĩ phụ khoa có chuyên môn.

Tác giả: Getman I.B.

Chúng tôi giới thiệu các bài viết thú vị razdela Ghi chú bài giảng, phiếu đánh giá:

▪ Các khái niệm của khoa học tự nhiên hiện đại. Ghi chú bài giảng

▪ Nhà tâm lý học đặc biệt. Giường cũi

▪ Hoạt động kinh tế đối ngoại. Giường cũi

Xem các bài viết khác razdela Ghi chú bài giảng, phiếu đánh giá.

Đọc và viết hữu ích bình luận về bài viết này.

<< Quay lại

Tin tức khoa học công nghệ, điện tử mới nhất:

Máy tỉa hoa trong vườn 02.05.2024

Trong nền nông nghiệp hiện đại, tiến bộ công nghệ đang phát triển nhằm nâng cao hiệu quả của quá trình chăm sóc cây trồng. Máy tỉa thưa hoa Florix cải tiến đã được giới thiệu tại Ý, được thiết kế để tối ưu hóa giai đoạn thu hoạch. Công cụ này được trang bị cánh tay di động, cho phép nó dễ dàng thích ứng với nhu cầu của khu vườn. Người vận hành có thể điều chỉnh tốc độ của các dây mỏng bằng cách điều khiển chúng từ cabin máy kéo bằng cần điều khiển. Cách tiếp cận này làm tăng đáng kể hiệu quả của quá trình tỉa thưa hoa, mang lại khả năng điều chỉnh riêng cho từng điều kiện cụ thể của khu vườn, cũng như sự đa dạng và loại trái cây được trồng trong đó. Sau hai năm thử nghiệm máy Florix trên nhiều loại trái cây khác nhau, kết quả rất đáng khích lệ. Những nông dân như Filiberto Montanari, người đã sử dụng máy Florix trong vài năm, đã báo cáo rằng thời gian và công sức cần thiết để tỉa hoa đã giảm đáng kể. ... >>

Kính hiển vi hồng ngoại tiên tiến 02.05.2024

Kính hiển vi đóng vai trò quan trọng trong nghiên cứu khoa học, cho phép các nhà khoa học đi sâu vào các cấu trúc và quá trình mà mắt thường không nhìn thấy được. Tuy nhiên, các phương pháp kính hiển vi khác nhau đều có những hạn chế, trong đó có hạn chế về độ phân giải khi sử dụng dải hồng ngoại. Nhưng những thành tựu mới nhất của các nhà nghiên cứu Nhật Bản tại Đại học Tokyo đã mở ra những triển vọng mới cho việc nghiên cứu thế giới vi mô. Các nhà khoa học từ Đại học Tokyo vừa công bố một loại kính hiển vi mới sẽ cách mạng hóa khả năng của kính hiển vi hồng ngoại. Thiết bị tiên tiến này cho phép bạn nhìn thấy cấu trúc bên trong của vi khuẩn sống với độ rõ nét đáng kinh ngạc ở quy mô nanomet. Thông thường, kính hiển vi hồng ngoại trung bị hạn chế bởi độ phân giải thấp, nhưng sự phát triển mới nhất của các nhà nghiên cứu Nhật Bản đã khắc phục được những hạn chế này. Theo các nhà khoa học, kính hiển vi được phát triển cho phép tạo ra hình ảnh có độ phân giải lên tới 120 nanomet, cao gấp 30 lần độ phân giải của kính hiển vi truyền thống. ... >>

Bẫy không khí cho côn trùng 01.05.2024

Nông nghiệp là một trong những lĩnh vực quan trọng của nền kinh tế và kiểm soát dịch hại là một phần không thể thiếu trong quá trình này. Một nhóm các nhà khoa học từ Viện nghiên cứu khoai tây trung tâm-Hội đồng nghiên cứu nông nghiệp Ấn Độ (ICAR-CPRI), Shimla, đã đưa ra một giải pháp sáng tạo cho vấn đề này - bẫy không khí côn trùng chạy bằng năng lượng gió. Thiết bị này giải quyết những thiếu sót của các phương pháp kiểm soát sinh vật gây hại truyền thống bằng cách cung cấp dữ liệu về số lượng côn trùng theo thời gian thực. Bẫy được cung cấp năng lượng hoàn toàn bằng năng lượng gió, khiến nó trở thành một giải pháp thân thiện với môi trường và không cần điện. Thiết kế độc đáo của nó cho phép giám sát cả côn trùng có hại và có ích, cung cấp cái nhìn tổng quan đầy đủ về quần thể ở bất kỳ khu vực nông nghiệp nào. Kapil cho biết: “Bằng cách đánh giá các loài gây hại mục tiêu vào đúng thời điểm, chúng tôi có thể thực hiện các biện pháp cần thiết để kiểm soát cả sâu bệnh và dịch bệnh”. ... >>

Tin tức ngẫu nhiên từ Kho lưu trữ Mất ngủ dẫn đến bệnh tiểu đường 13.09.2018 Các nhà khoa học đã tìm thấy mối liên hệ giữa việc thiếu ngủ, tăng lượng thức ăn, giảm hoạt động thể chất và tăng nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường loại 2. Một nhóm các nhà nghiên cứu từ Trường Đại học Y khoa Toho ở Nhật Bản giải thích: "Không rõ nguyên nhân gây ra chứng không dung nạp glucose: những thay đổi trong lượng thức ăn và tiêu hao năng lượng, hoặc thiếu ngủ." Các nhà nghiên cứu đã nghiên cứu hai nhóm chuột: một nhóm thức sáu giờ mỗi đêm và nhóm còn lại có thể ngủ theo ý muốn. Đối với cả hai nhóm, các nhà khoa học đã cung cấp không giới hạn lượng thức ăn béo và nước có đường, bắt chước giỏ thức ăn của con người hiện đại. Ngoài ra, tất cả các loài động vật đều có ít cơ hội hoạt động thể chất. Các nhà nghiên cứu đã đo nồng độ glucose và chất béo trong gan ngay sau khi thử nghiệm. Mức đường huyết ở nhóm thiếu ngủ cao hơn đáng kể so với nhóm chứng. Nồng độ triglycerid (chất béo) và sản xuất glucose ở gan cũng tăng lên sau một đêm mất ngủ. Nồng độ chất béo trung tính trong gan tăng cao có liên quan đến tình trạng kháng insulin (cơ thể không có khả năng xử lý insulin đúng cách). Ngoài ra, thiếu ngủ còn làm thay đổi biểu hiện của các enzym điều hòa chuyển hóa của gan. Những phát hiện này cho thấy rằng dù thiếu ngủ XNUMX tiếng trong một đêm cũng có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến gan và sự trao đổi chất. Các nhà khoa học sẽ khám phá những cách có thể để ngăn chặn những hậu quả như vậy.

Nguồn cấp tin tức khoa học và công nghệ, điện tử mới

Tài liệu thú vị của Thư viện kỹ thuật miễn phí:

▪ phần cơ bản của trang web về sơ cứu (OPMP). Lựa chọn bài viết

▪ bài viết Tôi không phải là ảo thuật gia. Tôi vẫn đang học. biểu hiện phổ biến

▪ Loài chim nào bay cao nhất? đáp án chi tiết

▪ bài viết Thợ may của dao kéo. Hướng dẫn tiêu chuẩn về bảo hộ lao động

▪ bài viết Người cung cấp thông tin về giọng nói cho ô tô. Bách khoa toàn thư về điện tử vô tuyến và kỹ thuật điện

▪ bài viết Về nguyên lý hoạt động của thiết bị triệt tiêu tiếng ồn. Bách khoa toàn thư về điện tử vô tuyến và kỹ thuật điện

Để lại bình luận của bạn về bài viết này:

Tất cả các ngôn ngữ của trang này

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

Trang chủ | Thư viện | bài viết | Sơ đồ trang web | Đánh giá trang web

www.diagram.com.ua
2000-2024